Ника Ахвледиани: «Скоро мы получим лавину мужчин с дефицитом тестостерона»

Специально для «Реи» журналист Ольга Ципенюк поговорила о мужском здоровье с врачом андрологом-урологом, доктором медицинских наук, профессором Никой Джумберовичем Ахвледиани. Из этой статьи вы узнаете, что приводит к мужскому бесплодию, при чем тут варикоцеле и короткая уздечка и как коронавирусная инфекция провоцирует дефицит тестостерона.

Что нового произошло в отечественной андрологии за последние годы?

Андрология — довольно узкая область медицины, изучающая заболевания мужских половых органов и репродуктивной системы. За последние несколько лет наша кафедра во главе с заведующим Дмитрием Пушкарем [речь идет о кафедре урологии Московского государственного медико-стоматологического университета. — Прим. ред.] организовала несколько курсов по ключевым направлениям андрологии, в частности по микрохирургии мужского бесплодия и по фаллопротезированию. Мы выпустили специалистов с доказанным практическим, операционным опытом. Очень важно, что проблемы такого рода теперь можно решать не только в Москве.

Давайте поговорим подробнее о мужской репродуктивной микрохирургии.

На наших курсах мы даем микрохирургические навыки и обучаем технологиям преодоления мужского бесплодия. Раньше советские и российские урологи никогда не учились микрохирургии, хотя во всем цивилизованном мире эти направления идут рядом.

В каких случаях проблема мужского бесплодия решается с помощью микрохирургического вмешательства?

В самых тяжелых, а самым тяжелым случаем мужского бесплодия является отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости — азооспермия. Понятно, что в отсутствие биологического материала пара не сможет зачать ребенка без дополнительного вмешательства. Выход — либо оплодотворение донорской спермой, либо усыновление, то есть варианты, приемлемые далеко не для всех.

Вопрос, наверное, наивный — если сперматозоидов нет, откуда их взять, даже с помощью микрохирургии?

Их нет в семенной жидкости, которая выходит при эякуляции. Но они могут быть в очень небольшом количестве (счет на единицы) в яичках, в канальцах. Именно там с помощью микрохирургических технологий мы их ищем.

Дело в том, что сперматогенез — формирование сперматозоидов — это массовый процесс. В одном миллилитре семенной жидкости должно содержаться не менее 15 миллионов сперматозоидов. Если сперматозоидов единицы — один, два, три, десять, — вероятность, что они смогут попасть в семенную жидкость, стремится к нулю. В этом случае проблема не только в количестве, но и в активности, в транспорте сперматозоидов: их перемещение просто не происходит. Так выглядит 80 % случаев азооспермии.

Оставшиеся 20 % составляют случаи нормального сперматогенеза, когда сперматозоиды исчисляются миллионами, но крошечные канальцы, которые призваны их транспортировать, закупорены. В Соединенных Штатах наиболее распространенная причина закупорки — вазэктомия, стерилизация путем перевязки семявыводящих протоков, то есть осознанное решение мужчины не производить потомство. Дело в том, что статистически примерно треть пациентов, сделавших себе вазэктомию, потом передумывают. Например, человек создал новую семью и захотел иметь детей. Возникает необходимость «раскупорить» семенные канальцы.

В России вазэктомия значительно менее популярна. У нас самая частая причина закупорки семенных протоков — хроническое воспаление, например вследствие половых инфекций.

Как вы решаете эту проблему?

С помощью микрохирургических технологий мы можем сшить проходимые участки этих канальцев. Обычные сосудистые микрохирурги имеют дело с сосудами диаметром миллиметр и больше. Мы же сшиваем канальцы диаметром меньше миллиметра!

И сперматозоиды начинают по ним мчаться?

Образно выражаясь, да.

Но как быть в первом случае? Как найти единичные сперматозоиды в крохотных канальцах яичек?

В этом нам помогает методика micro-TESE — микродиссекционная биопсия яичка. Мы проводим эту процедуру под контролем операционного микроскопа вместе с врачом-эмбриологом, вооруженным еще более мощным микроскопом. Вскрываем яички, в их тонких, извитых семенных канальцах могут находиться сперматозоиды. Мы «пролистываем» эти канальцы, как страницы книги, один за другим. Процедура длится полтора-два-три часа, мы не торопимся, мы ищем.

Находим самый толстый, потому что в толстых канальцах в разы больше шансов обнаружить сперматозоиды. Оттуда берем образцы тончайшим, кончик размером с волос, пинцетом. Отдаем эмбриологу, который под мощным микроскопом делает срезы, ищет единичные сперматозоиды. Найдутся — удача! Их можно криоконсервировать, то есть заморозить, чтобы при необходимости применить для экстракорпорального оплодотворения.

Шанс обнаружить сперматозоиды таким способом — 35–40 %. Согласитесь, неплохая вероятность по сравнению с тем, что без нас у этих людей вообще нет шансов иметь биологического наследника.

Каков средний возраст пациентов, обращающихся с проблемой бесплодия?

Сегодня 35–40 лет, такова общемировая тенденция. Люди сначала хотят делать карьеру, потом создают семью и решают завести детей и вдруг обнаруживают, что с этим есть проблемы. Есть, конечно, исключения, к нам обращаются и совсем молодые пары, но их не так много.

Но в целом мужское бесплодие значительно помолодело за последние годы, ведь так?

Да, конечно. Коварство мужского бесплодия в том, что, пока человек не захочет ребенка, он может вообще не знать о своей проблеме. Визуально у нее нет никаких признаков, разве что, к примеру, мужчина обратит внимание на небольшой объем яичек — их размеры ведь имеют возрастные нормы. Объем яичек статистически коррелирует с плодовитостью: чем тестикулы больше, тем выше фертильность.

Но чаще всего, если яички в целом развивались плохо, вряд ли мужчина обратит внимание на их размер. Он к ним привык, ему, как правило, не с чем сравнивать. Значит, он обратится к врачу, только когда захочет зачать ребенка и это не получится.

Оценить фертильный статус мужчины не так сложно, достаточно сделать спермограмму — анализ спермы после трех дней полового воздержания. Согласно последним критериям ВОЗ, норма содержания сперматозоидов — не менее 15 миллионов в одном миллилитре спермы.

Если спермограмма показывает патоспермию (отклонения в семенной жидкости) и при этом мужчина не может зачать ребенка в течение года и более, мы ставим диагноз «мужской фактор бесплодия».

Для выяснения его причин требуется углубленное обследование. Как я уже сказал, коварство проблемы состоит в том, что человек может ничего не чувствовать. Но есть факторы, вызывающие бесплодие, которые сами по себе могут привести мужчину к доктору. К примеру, рак яичек. В этом случае увеличение, уплотнение, болезненность яичек заставит мужчину пойти к врачу вне связи с планами зачатия.

В какой возрастной группе чаще всего возникает эта патология?

Рак яичка — заболевание молодых: основной массе таких пациентов 20–25 лет, в среднем до тридцати. Такова общемировая статистика, не только российская. Лечение состоит в полном удалении одного или обоих яичек. Соответственно, мы лишаем мужчину фертильного потенциала наполовину или полностью.

Какие еще заболевания могут вызывать снижение фертильности?

Например, хроническое воспаление органов мошонки. Тоже болезненное состояние, приводящее как раз к закупоркам семенных канальцев, о которых мы говорили выше. Тонкие канальцевые структуры при воспалении могут легко спаиваться и блокировать сообщение яичек с внешней средой. Так возникает обструктивное бесплодие — отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости.

Одна из главных причин мужского бесплодия — варикоцеле, варикоз вен яичка. Чаще левого, но у 30–40 % мужчин оно возникает с двух сторон. В случае этого заболевания мужчину будет беспокоить боль в мошонке при физических нагрузках в вертикальном положении. Острые боли будут у тех, кто либо занимается профессиональным спортом, либо по условиям работы вынужден поднимать тяжести. Явной симптоматики может не быть, но в вертикальном положении человек может нащупать в мошонке нечто по ощущениям и по виду похожее на клубок червей, расположившийся под кожей.

Кто страдает от варикоцеле?

Это тоже болезнь молодых. Мы говорим про идиопатическое, или беспричинное, как мы его называем, варикоцеле. Хотя причины-то у него есть: генетическая предрасположенность, слабость или дисплазия соединительной ткани, которую при рождении кодируют определенные гены.

В этом случае вся соединительная ткань организма, а ее у нас очень много, имеет чрезмерную растяжимость. Она может проявляться в растяжении не только мошонки, но и полового члена, и тогда возникают нарушения эрекции венозного типа. Может быть расширение геморроидальных вен, вен нижних конечностей, то есть будет несколько признаков того, что проблема системная.

Готовясь к нашему интервью, я погуляла по мужским форумам и обнаружила высокую озабоченность короткой уздечкой. Имеет ли эта патология отношение к репродуктивной функции?

Уздечка полового члена — это кожный тяж, идущий по нижней поверхности головки и переходящий в крайнюю плоть. От рождения у некоторых мужчин уздечка бывает коротка настолько, что при обнажении головки члена она (головка) кивает, чего в норме происходить не должно.

Это не опасно для здоровья, но крайне неприятно, половые отношения как минимум затруднены, а иногда невозможны. Из-за натяжения уздечки мужчина будет испытывать при сношении сильные болевые ощущения, поскольку уздечка имеет огромное количество нервных рецепторов — их даже больше, чем в остальных местах кожи члена.

Коррекция уздечки — самая частая пластическая операция на половом члене. С этой проблемой сталкивается примерно 5 % необрезанных мужчин. На первый взгляд мало, но это миллионы человек. Напрямую на репродуктивную функцию проблема с уздечкой вряд ли влияет, но давайте представим, что из-за болезненности ощущений мужчина избегает половой жизни. Проблема уздечки коррелирует по частоте с преждевременной эякуляцией — ранним семяизвержением.

У такого мужчины меньше шансов иметь постоянную половую партнершу, с которой впоследствии он решит завести детей. Женщина может выбирать, зачем ей мужчина с такой проблемой? Значит, в этом случае мужчина имеет меньший репродуктивный потенциал.

Связаны ли репродуктивный потенциал и эректильная дисфункция?

Вообще, эрекция — значимый маркер, позволяющий судить о здоровье мужчины в целом. Не о мужском здоровье, а именно о состоянии организма. Ведь эрекция обеспечивается целым рядом механизмов: сосудистыми, нервными, гормональными, психическими, и это я еще не все назвал. К проблемам с эрекцией может привести нарушение любого из них или нескольких.

Представим, что у мужчины проблемная сосудистая система, а он любит жирное мясо и ест его каждый день. У него развивается прогрессивный атеросклероз, повышается уровень холестерина, что вредит сосудам, доставляющим кровь к разным органам. Достаточно мелкий сосуд полового члена, кавернозная артерия, под воздействием холестерина как минимум сужается. В сосудах яичка, которые еще тоньше, идет тот же самый процесс. Мы плохо питаем яички кровью, доставляем туда недостаточно кислорода и питательных веществ. Яички страдают. Это, конечно, упрощенное объяснение, но оно вполне описывает проблему.

То же самое можно рассказать и про гормоны, и про нарушение иннервации. Все, что приводит к нарушениям эрекции, будет иметь последствия и для репродуктивной функции — не только из-за сокращения частоты половых актов, но и через эти механизмы. Да, статистически подтверждено, что мужчины с нарушениями эрекции в разы чаще страдают расстройствами фертильности.

Вы работаете в очень деликатной области. Каковы психологические аспекты лечения репродуктивной функции?

Так сложилось, что мужчина традиционно ассоциирует свое сексуальное здоровье прежде всего с урологом. Но проблемы далеко не всегда лежат в этой области. Мы работаем в очень тесной связке с сексологами и психиатрами узкой специализации, которые занимаются только половыми расстройствами. Я отправляю к ним пациента, если не удается выявить органическую природу проблем, которые привели его к нам.

Что касается бесплодия, тут, к сожалению, с точки зрения психологической поддержки существует большой пробел. Ведь бесплодие, особенно длительное, разъедает нормальные семейные отношения. Я вижу это по пациентам, которые проверялись у нас, наблюдались несколько лет, но по каким-то причинам откладывали лечение.

Через несколько лет они возвращались, и я был свидетелем, как отношения в таких семейных парах полностью разбалансировались, приходили в полную негодность именно из-за бесплодия. Я считаю совершенно необходимым участие в таких случаях медицинских психологов, сексологов, психиатров. К сожалению, в реальности этого не происходит.

Что значит «не происходит»? Пациентов не направляют за психологической помощью? Или они сопротивляются?

И то и другое. Человек, находящийся в состоянии инфертильности, неизбежно напряжен. Он видит единственную проблему — свое бесплодие, но не понимает, что, зациклившись на этом, может через год просто лишиться отношений со своей спутницей, и сексуальных, и эмоциональных. Это приводит к разводам, и лечить дальше некого, люди просто расстаются.

Я вижу на приеме психологическую отягощенность, я хочу помочь, направив пациента к психиатру, к сексологу. Но люди сопротивляются: «Доктор, мы к вам пришли с бесплодием…»

«…а вы рассказываете, что мы недостаточно любим друг друга».

Именно так. Проблема стоит не только в России, поверьте, проблема мировая. Найти деликатный подход к таким пациентам очень непросто.

Действительно ли частые половые акты снижают шансы на зачатие? Казалось бы, должно быть наоборот.

Снижают. Дело в том, что сперматогенез длится примерно два с половиной месяца. С одной стороны, это, конечно, непрерывный процесс и сперматозоиды образуются постоянно. С другой — наша репродуктивная система не рассчитана на такую их трату, она просто не сможет поддержать достаточный фертильный потенциал.

Есть, конечно, исключения, но в основном мужчина, ведущий ежедневную половую жизнь, довольно существенно снижает вероятность зачатия, особенно если в день у него происходит не одна, а несколько эякуляций. Яички просто не будут успевать за таким расходом. При нормальной эякуляции каждый раз выбрасывается несколько десятков миллионов сперматозоидов, и надо восполнить их в объеме не менее 15 миллионов в миллилитре. Тогда не будет трудностей при зачатии. При частой эякуляции такого показателя периодически невозможно достигнуть.

Что должен держать в голове мужчина, собирающийся стать отцом, чтобы это желание осуществилось?

Мужчина, имеющий репродуктивные планы, должен понимать, что к зачатию надо готовиться. Прежде всего, узнать, нет ли проблем с плодовитостью. Многие заранее делают спермограмму и гормонограмму, приходят на консультацию: «Доктор, посмотрите, нет ли проблем?». Мы видим, как такой подход набирает популярность, это логично и ответственно. Появление ребенка — важнейшее событие в жизни, к нему надо готовиться. Так что совершенно не лишне пойти к врачу и, если нет отклонений, успокоиться. Как я уже говорил, с точки зрения фертильности мужчину обследовать проще всего.

Что еще входит в процесс ответственной подготовки к зачатию?

Как ни банально звучит, здоровый образ жизни. Есть реальные данные, которые убедительно доказывают это на примере мужчин с легкими или среднетяжелыми расстройствами сперматогенеза, когда, к примеру, снижено количество подвижных или морфологически полноценных форм сперматозоидов. Когда такой мужчина бросает курить, ограничивает употребление алкоголя, начинает сбалансированно питаться и следить за весом, его спермограмма значимо, буквально на порядок улучшается. Это не сказки, это статистика.

Если мужчина хочет оптимизировать репродуктивный потенциал, совершенно нелишне и невредно принимать антиоксиданты. На рынке есть множество биологически активных добавок, которые содержат антиоксиданты и напрямую предназначены для лечения бесплодия или улучшения фертильного потенциала.

В данных Кокрана (это регулярные международные обзоры контролируемых исследований в разных областях здравоохранения) приведена доказательная база. На основании тысяч наблюдений собраны данные о том, что микроэлементы, обладающие антиокислительным действием, существенно улучшают параметры спермограммы: и количественные, и качественные.

Важно понимать, конечно, что принимать их надо не за день до планируемого зачатия. Мы уже говорили, что сперматогенез длится два с половиной месяца, надо добавить этап компактизации ДНК, когда ДНК сперматозоидов в придатках яичка готовится к зачатию. Это еще две недели. То есть минимум за три месяца до того, как мужчина будет пытаться зачать ребенка, ему можно начать принимать средства, улучшающие репродуктивный потенциал.

Как ни странно, нужно иметь нормальный режим сна и бодрствования, а сегодня это большая проблема. Есть исследования, которые показывают, что у мужчин, которые хронически недосыпают, существенно ухудшается спермограмма. Частые перемещения на самолете тоже влияют на нее негативно.

Из-за того же недосыпания, разницы во времени, джетлага?

Всего, что вы перечислили, плюс радиация. За трансатлантический перелет, к примеру, мы получаем дозу, примерно равную той, которую дает компьютерная томография. Несколько полетов в месяц не очень хороши для здоровья, в том числе мужского. Готовясь к зачатию, эту часть жизни тоже надо стараться отрегулировать.

Если все, о чем мы говорили, будет сделано, мужчина сможет быстрее зачать, да и риск врожденных патологий у ребенка тоже снижается. Все шаги, о которых я сказал, просты и совершенно доступны. Все несложно и совсем не затратно, особенно если думать о риске рождения ребенка с отклонениями. Люди часто сами себя обрекают на пожизненную проблему, решать которую стоит очень дорого не только материально, но и психологически.

Коронавирус, вакцины и репродуктивная функция. Нельзя об этом не спросить. Накоплена ли уже какая-то доказательная база, работают ли специалисты вашей сферы в этом направлении?

Конечно. Как только началась пандемия, сразу же появились первые исследования, естественно китайские, поскольку там поначалу был наибольший опыт столкновения с вирусом и его последствиями. Сегодня есть несколько тревожных выводов, о которых мне хочется сказать.

Как ни странно, коронавирус чаще поражает мужчин с хорошим либо повышенным уровнем тестостерона. Этот мужской гормон определяет формирование АПФ — ангиотензинпревращающего фермента. Через рецепторы фермента коронавирус проникает в клетки. Чем больше тестостерона, тем больше АПФ, тем больше сродство вируса к такому организму. Статистически мужчины страдают от коронавирусной инфекции чаще женщин, болеют тяжелее, и фатальный исход среди них тоже встречается чаще. Поскольку у мужчин больше тестостерона, это одно из возможных объяснений такой статистики.

Значит, мужчины в целом сегодня в большей опасности?

Думаю, в ближайшие годы мы получим лавинообразный рост обращений мужчин с дефицитом тестостерона. Это важнейший гормон, ведь он регулирует не только сексуальную функцию, но и практически все процессы в организме: кроветворение, плотность костной ткани, соотношение мышечной и жировой массы тканей, ментальные функции. Так что можно предположить, что здоровье мужской части человечества в ближайшей перспективе может пошатнуться.

Я рекомендую не только сдать спермограмму тем, кто имеет репродуктивные планы. Всем мужчинам, перенесшим коронавирусную инфекцию хорошо бы проверить уровень тестостерона. Его дефицит можно скорректировать без негативных последствий для организма, если вовремя вмешаться. Если ситуацию запустить, то гипогонадизм (дефицит тестостерона) будет ухудшать не только сексуальное здоровье мужчины, но и общее состояние его организма.

Коронавирус еще как-то проявил себя в андрологической сфере?

Много сказано о том, что коронавирус поражает легкие. Есть данные о поражении головного мозга, именно с этим, в частности, связано нарушение обоняния. Но оказалось, что коронавирус может поражать непосредственно мужские яички. Это морфологически подтверждено патологоанатомами. При среднем и тяжелом протекании заболевания очень возрастает риск поражения яичек в результате воспалительного процесса.

Исходя из первых накопленных в мире данных, можно сказать, что у мужчины, перенесшего среднетяжелую и тяжелую коронавирусную инфекцию, высока вероятность последующего развития дефицита тестостерона. Причина в том, что после поражения яичек они перестают адекватно вырабатывать этот гормон.

Логично предположить, что перенесенная коронавирусная инфекция снижает фертильный потенциал мужчины. Чем тяжелее она протекала, тем больше ее вероятное влияние на плодовитость. В связи с этим я рекомендую после перенесенной коронавирусной инфекции выждать до попыток до зачатия не менее трех месяцев. Неплохо после этого еще и сдать спермограмму. Известно, что протекание болезни очень часто сопровождается высокой температурой, а температура — один из самых агрессивных факторов, негативно влияющих на сперматогенез.

Что касается вакцин, мы гордимся тем, что именно в России было впервые исследовано их влияние на мужскую фертильность. Под руководством главного акушера-гинеколога РФ академика Лейлы Владимировны Адамян было проведено исследование «Спутника V», которое показало, что вакцинация не ухудшает сперматологические параметры мужчины. Да, вакцина их не улучшает, но она и не для этого была создана.