Давайте поговорим про печень – орган важный и во многом загадочный.
Печень – уникальный орган, прежде всего своей способностью к регенерации. Это было известно древним грекам – помните, когда, Прометей был наказан богами Олимпа и прикован к скале за то, что дал людям огонь, прилетал орел и выклевывал у него часть печени, а к утру она заново отрастала. Древние греки вообще думали, что в печени человека находится душа. И профессионально я с этим абсолютно согласен — не в сердце, а именно в печени. Слишком много уникальных функций выполняет этот орган. Самая базовая, о которой мы знаем, — да, это фильтр. Но функций у печени очень-очень много: и метаболизм стероидов, и синтез уникальных белков, и созревание клеток, которые сообщают определенные компетенции иммунитету, без которых невозможна нормальная жизнь.
Есть у функций печени в мужском организме какие-то отличия относительно организма женского?
Печень является универсальным механизмом, отвечающим за обмен гормонов, в том числе и стероидов, входящих в состав половых гормонов. И, безусловно, у печени мужчин и женщин — свои особенности метаболизма. Отличаются темп, интенсивность и особенности этого процесса. За них отвечают ферменты — белковые системы, расщепляющие белковые или небелковые продукты в организме. И жизнедеятельность того или иного фермента зависит от гена, который кодирует активность этого фермента. Сейчас некоторые гены-кандидаты пристально изучаются в плане их ответственности за метаболизм — есть видовая специфичность активности этих генов, наследуемых по образу и подобию мамы или папы.
В чем специфика этих процессов в мужской печени?
Активность некоторых ферментов, расщепляющих и синтезирующих промежуточные формы половых стероидов генетически отличается от женского варианта метаболизма. У мужчин эти процессы, как правило, происходят интенсивнее, и, как ни странно, более чувствительны к факторам внешнего воздействия, чем у женщин.
Есть ли типично мужские недуги, связанные с печенью?
Статистически значимых гендерных показателей нет: мы не можем сказать «вот специфически мужской вариант поражения печени, а вот – специфически женский». Но один и тот же провоцирующий фактор, приводящий к развитию заболевания, у мужчин и женщин имеет разную продолжительность и разную силу воздействия. Возьмем классический пример специфического алкогольного поражения печени. Да, есть генетически детерминированные факторы, которые определяют интенсивность и полноценность метаболизма алкоголя. И, как правило, у мужчин внутренний резерв устойчивости к поражению выше, чем у женщин. С точки зрения морфологии и клиники признаки алкогольного поражения печени у женщин развиваются быстрее, чем у мужчин. Иными словами, женщине нужна меньшая доза и меньшая продолжительность воздействия алкоголя для того, чтобы возникла типичная картина алкогольной болезни печени.
Коли вы затронули животрепещущую тему алкоголя, давайте попробуем развеять некоторые мифы. Действительно ли высокоградусные напитки менее разрушительно действуют на печень?
Это правда. Но для начала скажем о том, что важным показателем является частота, интенсивность и доза потребления. Однократно и много – лучше, чем понемногу, но каждый день. Отдельным вопросом стоит, разумеется, качество употребляемых напитков. Вы спрашиваете про крепкое и менее крепкое, так вот — абсолютным ядом и для печени, и для поджелудочной железы является, к примеру, вермут. Безусловный вред — всевозможные коктейли, когда смешиваются напитки с разным содержанием алкоголя, и, главное, разными источниками этого алкоголя — солод, злаки, виноград, рис. Этаноловый алкоголь, конечно, имеет универсальную химическую формулу С2Н5ОН, но в напитках присутствуют и другие ингредиенты. Их наличие в значительной степени меняет интенсивность работы ферментных систем, расщепляющих алкоголь. Энергетические затраты при переходе с одного вида алкоголя на другой значительно больше. Не случайно универсальным компенсаторным механизмом при начальной стадии алкогольного повреждения, когда человек употребляет всё, что попадётся под руку, становится так называемая «жировая печень».
Вы говорите про жировой гепатоз?
Я говорю про жировую болезнь печени. Она включает в себя гепатоз, жировой гепатит, цирроз, и гепатоцеллюлярный рак.
То есть печень пытается защититься с помощью жира?
Совершенно верно. Это компенсаторный механизм выживания — накопить жир в качестве возможного источника энергии на будущее. Знаете, например, что у людей, которые начинают резко голодать, встречаются тяжелейшие, иногда фатальные случаи жировой болезни печени, когда в виде капелек жира обвально выпадают триглицериды, парализуя энергетическую систему печени. Человек может умереть от острой печеночно-клеточной недостаточности. В США FDA и Центр по борьбе с заболеваемостью опубликовали данные за прошлый год — зарегистрировано шесть случаев острой печеночно-клеточной недостаточности, связанной с интенсивным похуданием. Во всех шести случаях потребовалась трансплантация печени. А если вернуться к алкоголизму, то классический пример – мужчина с циррозом печени, когда нарушен метаболизм стероидов. Есть универсальный синдром Сильвестрини-Корды — собирательное понятие, описывающее эндокринные нарушения, связанные с алкогольным циррозом печени. Снижается оволосение подмышек и груди, пропадает мужская привлекательность.
Правильно ли я понимаю, что в такой ситуации тестостерон заменяется эстрогеном?
Именно, именно. Либо нарушается соотношение активных форм тестостерона и меняется метаболизм, происходит задержка жидкости в организме, как следствие – появляется постоянная отечность.
Эти процессы происходят только при алкогольном поражении, или, например, при гепатите?
Провоцирующий фактор может быть разным – от бактерий, вирусов и алкоголя до генетических заболеваний. Например, есть генетически обусловленные болезни, провоцирующие избыток железа или меди. Есть такое заболевание – первичной гемохроматоз, когда в центре органопатологии стоят суставы, сердце и печень. Другое название этого заболевания – «бронзовый диабет». Формируется тяжелая недостача кровообращения, сердце расползается — миокард просто превращается в тряпочку, поражаются надпочечники и формируется цирроз печени. Всё это из-за генетического нарушения обмена железа, которое накапливается в органах и тканях.
Если мы коснулись причин цирроза, давайте поговорим про гепатит. Насколько оправдан оптимизм по поводу победы над отдельными его формами?
Гепатит – это определенная стадия, предшествующая циррозу печени, причин, вызывающих его, — немало. Он может быть аутоиммунным, алкогольным, вирусным, связанным с хроническими вирусными заболеваниями – если мы говорим о таких его формах как В, С и «дельта». В целом гепатит – это начальная стадия воспалительных изменений в печени, которая, если патологический фактор неустраняем, переходит в цирроз или гепатоцеллюлярный рак. Механизмы прогрессирования от гепатита к циррозу печени универсальны. А вот запускающие их факторы могут быть совершенно разные. Вирусный гепатит, которым я занимаюсь всю свою профессиональную жизнь – вообще отдельная большая проблема. Что касается вашего вопроса о том, оправдан ли оптимизм — да, действительно, благодаря противоэпидемическим мероприятиям, особенно в медицинских учреждениях, острые формы гепатитов практически не регистрируются. Но, послушайте, мы с вами делаем татуаж бровей и губ, мы лечим и выдираем зубы, улучшаем свою внешность косметологическими операциями в частных клиниках…
Вы хотите сказать, что с точки зрения гепатита – всё это риски?
Именно так.
Тогда давайте вспомним и гепатит B, передающийся половым путем.
Да, гепатит B, в отличие от гепатита C, действительно чаще, передается половым путем. Это крайне устойчивый вирус – для заражения достаточно минимальной инфицирующей дозы. Вот почему, кстати сказать, в цивилизованных странах с первым вдохом ребенка в национальных календарях прививок стоит именно вирусный гепатит B. Ведь прививка от него защищает еще и от гепатита «дельта». Это вид — колоссальная проблема стран Центральной Азии и регионов, но она касается и нас с вами — миграционные процессы оттуда никто не отменял. И лечить гепатит «дельта» мы фактически не умеем: больные с этим диагнозом очень быстро умирают от развития цирроза или рака. У нас в России есть эндемичные регионы, где проблема стоит очень остро. Я семь лет подряд ездил в Якутию, мы создавали там кафедру инфекционных болезней, проводили школы, формировали пул специалистов — такого количества детских циррозов я не видел нигде. Дальний Восток, некоторые районы Приамурья — там циркулируют особые формы гепатита B, и это риск для развития суперинфекции «дельта». Вот почему прививка от гепатита B так важна. Я вспоминаю одну историю. У нас в Якутии на конференции присутствовал шведский профессор Магниус, который впервые описал серологическую систему, антиген у больных с гепатитом В и антитела к нему. На этой конференции девочка, аспирантка якутского мединститута, докладывала результат своей научной работы. Она набрала две группы студентов, выпускников медицинского вуза, и решила проследить их катамнез. Обе группы студентов пошли работать в медицинские учреждения: первая группа была привита от гепатита B, вторая – нет. И аспирантка наблюдала интенсивность появления признаков HBV-инфекции у непривитых. Профессор Магниус скромно поднял руку и задал докладчице вопрос: «Скажите, сколько вы заплатили тем людям, которые согласились работать, не имея привики?». То есть в голове цивилизованного европейца просто не укладывается, как можно сознательно подвергать себя подобному риску.
Якутия, Дальний Восток – это относительно экзотическая география. А в каких еще ситуациях, кроме перечисленных вами, опасность гепатита B подстерегает жителей больших городов?
Незащищенный секс. Вероятность передачи HBV-инфекции точно так же, как и гепатита C, повышается при определенных формах полового сношения. Анальный секс – это абсолютный риск. Причем, у активного партнера риск заразиться меньше, чем у пассивного – шанс травматизации слизистой у пассивного партнера более высок. Здесь речь идёт о тех же закономерностях, что и при ВИЧ-инфекции. Мы так решительно настаиваем на вакцинации от гепатита B именно в детском возрасте, потому что впереди — период подростковой гипергормонемии, интереса к сексу. Вакцинанция и использование презерватива! Не вместо купальной шапочки, а строго по назначению. И в этой связи здесь, конечно, много проблем. Степень зрелости, точнее — незрелости нашего общества и мощное антивакцинальное лобби создают колоссальные проблемы, влияющие на здоровье популяции.
Незащищённый секс – понятно. Что еще?
Стоматология. Для меня, например, было огромным удивлением узнать, что не существует одноразовых зубных сверл для бормашины. Нигде в мире. Есть просто особые формы стерилизации. По идее, конечно, сверло должны менять перед тем, как мы с вами садимся в стоматологическое кресло.
Но оно же лежит отдельно, в таком лоточке, страшненьком.
Да, потому что доктор должен продемонстрировать, что стерилизационные мероприятия проведены — но это не новое, не наше с вами индивидуальное сверло. Правда, эпидемиологи говорят, что во время сверления на конце сверла развивается высокая температура и вирус разрушается. Но в любом случае, путей передачи вируса – множество: с укольчиками, с трубочками, с перчатками. Не говоря уже о том, что и сам доктор может быть инфицирован.
Давайте вернёмся в мир здоровых людей. Как на печень влияют физические нагрузки?
Замечательный вопрос! Некоторые специалисты уверяют, что больная печень или какая-то её патология требует ограничения физической активности. Говорю — ни в коем случае! Если у пациента нет признаков печеночно-клеточной недостаточности, — а эти признаки, как правило, формируются уже на стадии цирроза печени, — ограничивать физические нагрузки не только нецелесообразно, но и вредно. Может быть, не надо ставить мировых рекордов, но жить нормальной активной жизнью – необходимо.
А с чем связано опасение, что при занятиях спортом печень подвергается опасности?
Это устаревшие представления, связанные с тем, что физическая нагрузка ассоциируется с повышенной продукцией аммиака. И когда у больного есть признаки печеночно-клеточной недостаточности – да, физические нагрузки должны быть дозированы, они должны быть определенного вида.
Аэробными, а не весовыми, например?
Именно, именно аэробными. Повторюсь, не надо ставить мировых рекордов, но будет колоссальной ошибкой ситуация, когда диван превращается в лучшего четвероногого друга только потому, что «так велел доктор». Или выполняются странные диетические рекомендации, например – не есть томаты. Я это очень часто слышу. Почему? Где это написано? Кем доказано, что томаты вредны для печени?
Если вы коснулись вопросов диеты, давайте поговорим про спортивное питание.
Это отдельная большая история. У меня довольно много именитых пациентов с картиной типичного острого токсического холестатического гепатита, вызванного применением различных пищевых добавок, препаратов, содержащих, как правило, стероиды. Холестаз – весьма специфическое поражение печени, напрямую связанное с применением стероидов — фактически, форма лекарственной болезни. А если до этого печень уже была чем-то скомпрометирована, картина усугубляется. Например, человек с хроническим вирусным гепатитом С или В, не зная о том, что у него есть инфекция, вдруг решил стать Аполлоном Бельведерским. И начал пичкать свой организм чудо-средствами, которые, якобы, помогут ему этой цели достичь. Вопрос – насколько мы уверены, в том, что принимаем? Насколько состав на этикетке соответствует содержимому баночки?
Если говорить о спортивном питании, повреждения печени могут быть связаны не только с высоким содержанием стероидов. Возьмем популярные сегодня протеиновые коктейли. А если у человека недостаточно функционирует поджелудочная железа – справится ли организм с высокой долей протеина? Если протеина много, а функциональный резерв поджелудочной железы или желудка недостаточен, протеин может выступать неоаллергеном, во-первых, для самого кишечника, а во-вторых, недорасщепленные продукты попадут в главный фильтр — печень, и могут вызвать повреждение печени в виде, например, того же жирового гепатоза, жировой болезни печени. Я не противник спортивного питания, я противник нерационального подхода к возможностям организма.
Значит ли это, что спортивное питание требует постоянного контроля показателей печени?
Совершенно верно.
У профессиональных спортсменов проблемы с печенью – часть характерной медицинской картины?
Да. Есть, например, такое заболевание — холангиоцеллюлярный рак, рак внутрипеченочных желчных протоков. По статистике это фатальное, плохо поддающееся лечению заболевание значительно чаще встречается у людей, имеющих опыт употребления стероидов.
Продолжая тему питания, хочу спросить о тренде low carbs high fat, «жирная диета»: едим жирное и жареное, налегаем на сало и худеем. Что на это скажет наша печень?
Такой тип диеты приносит печени косвенный вред. Это огромное, интенсивнейшее подхлестывание, прежде всего, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков. Наиболее правильное сочетание продуктов – это их баланс, каких бы диет мы ни изобретали. Я недавно побывал в Израиле, очень люблю эту страну. И меня восхищает подход к еде, который выработала нация, имеющая тысячелетнюю историю, нация с большими генетическими пробелами, с большим набором метаболических нарушений и наследственных заболеваний, вызванных браками по линии родственных связей. Это очень правильное разделение: ешь мясо – бери на гарнир овощи. Никогда рядом не будут поданы мясо и молоко — в этом огромный исторический смысл максимально возможного и длительного поддержания здоровья. А диеты… Сейчас мои слова прозвучат жутко, но давайте вспомним закон сохранения массы и энергии нашего родного Ломоносова и Лавуазье. Если в одном месте что-то убавилось, в другом обязательно прибавится. Есть законы физики, вселенские законы. Энергозатраты пропорциональны энергопотреблению — вот основа, вот хребет. В период страшных годин, при длительных осадах городов, когда был ограниченный доступ к продовольственному ресурсу, – ведь не было толстых людей, правда? Эти проблемы — от хорошей жизни.
Печень как фильтр накапливает все то, что пытается но не всегда может вывести. А ведь мы её едим — куриную, телячью, говяжью… Еще и больным рекомендуем: «ой, ты бледный, ты ослаб, тебе железа не хватает, ешь скорее печёнку». Что скажете?
Вопрос — не в бровь, а в глаз, удивительно, что меня никто раньше об этом не спрашивал. Есть прекрасные препараты, которые с позиций доказательной медицины компенсируют потерю железа гораздо быстрей, чем блюда из печени. Мы же знаем, что интенсификация животноводства напрямую связана с применением антибиотиков, гормонов роста. И печень — как раз то место, где эти вещества метаболизируются. Система цитохрома Р450, например, основного фермента, метаболизирующего лекарство — это печень. А вы знаете, что в печени пингвинов обнаружили ДДТ — дихлордифенил-трихлорэтан? Поэтому что касается употребления печени животных в пищу – ну, не знаю… Как у доктора, как у гепатолога эта идея у меня аппетита не вызывает, лично я печень не ем. Но вот, скажем, есть мои черкесские родственники, они сами держат скотину. И когда к столу подается заколотый барашек, я знаю про него всё — где он пасся, что ел, из какой речки пил, даже знаю, как он погиб. Вот его печенку я ещё могу попробовать. А всё остальное – нет, я бы не рекомендовал. А в рыбе сейчас что находят! Ведь именно содержание токсинов в печени рыб, которые извлекаются в качестве исследуемого материала в разных точках мирового океана биологическими агентствами и научными институтами, свидетельствует о том, что загрязнение окружающей среды происходит с большой интенсивностью.
Любимый советский салат из печени трески – забыть навсегда?
Давайте не будем категоричны, а то производители печени трески подадут на нас в суд. Тем не менее, — это мое профессиональное мнение, — печень всегда будет более «грязным» органом, чем все остальные части животного.
Какие признаки, какое беспокойство по поводу печени может и должно привести мужчину к гепатологу?
Слабость, непонятная слабость. Вспомните «Трое в лодке, не считая собаки» — один из героев жалуется, что домашние считали его лентяем, а на самом деле причина была в больной печени. О вирусных гепатитах говорят «ласковые убийцы» — потому что долгое время они никак себя не проявляют. Вот классический пример. У меня была пациентка, назовем её Марья Ивановна — мать троих подвижных, шаловливых детей и жена бездельника-мужа, который лежал на диване, пил пиво и трескал чипсы. Всё было на ней – работа, уборка, стирка, хождение с сумками по магазинам, доставка детей в садик и обратно с этими же сумками. А ночью она ещё выполняла свои супружеские обязанности. Какая-нибудь цивилизованная немка или француженка давно сдохла бы от этой жизни. А наша Марья Ивановна ничего, жила лет десять-двенадцать в таком ритме. Пришла она ко мне: «Игорь Геннадьевич, не могу. Раньше я все свои дела выполняла, как комета – фьюить! и готово. А тут полчаса подвигаюсь – мне уже хочется прилечь, и мысли приходят «не отложить ли дела на завтра?» Оказалось — у нее вирусный гепатит C. Так что подобного рода симптомы должны настораживать – как женщин, так и мужчин.
Человек ведет активную светскую жизнь — не два бокала вина в неделю, а две порции виски каждый день. Должен ли он профилактически проверять печень?
Да, должен. Хотя бы раз в год надо показаться гепатологу.
Не сдавать анализы, а именно пойти к доктору?
Доктор и назначит соответствующие анализы. Ведь грамотный врач не назначает все анализы все подряд. Почему мы ратуем за то, чтобы медицина была насыщена не только качественной аппаратурой, но прежде всего – специалистами? Потому что здравоохранение становится дешевле, если доктор грамотный. Не надо назначать КТ всего организма просто так – хороший врач знает конкретные точки, которые нуждаются в проверке.
Что он будет проверять, если человек жалуется на общую слабость?
Некоторые показатели в клиническом анализе крови, некоторые — в биохимическом. Данные ультразвукового исследования органов брюшной полости. Простейшие вещи, на самом деле.
То есть, в принципе, человек, ведущий не очень здоровый образ жизни, — а это большинство из нас, — раз в год должен профилактически озаботиться состоянием печени.
Конечно. Появиться и сказать – доктор, проверьте меня.
У вас много пациентов, которые приходят просто так, без ярко выраженных симптомов?
Очень много. И это показатель зрелости общества. Мы все время говорим про права пациента, но очень редко говорим про обязанности. А наш основной закон, 323-й Федеральный, как раз описывает не только права, но и обязанности пациента.
Одна из которых — обязанность следить за своим здоровьем?
Абсолютно. Это, по идее, должно определять уровень ваших претензий на медицинскую помощь. Все на свете чего-то стоит и в любом цивилизованном государстве люди считают деньги. Иголочка, шприц, шовный материал — за это надо заплатить. И если вы сознательно разрушаете свое здоровье, то вам эти иголочка и шприц должны стоить дороже.
Напоследок – базовый совет нашим читателям: как беречь печень?
В еде, питье, в удовольствиях и в сексе — умеренность, господа, умеренность во всем!
