Что определяет сферу деятельности андролога?
Андрология – та часть урологии, которая занимается мужской половой системой. В российском понимании андролог – это уролог, который специализируется в вопросах мужской сексуальной и репродуктивной медицины. 95% моей деятельности составляет лечение заболеваний мужских гениталий в аспекте сексуальных и репродуктивных расстройств.
Что является самой распространенной сексуальной дисфункцией у мужчин?
Преждевременное семяизвержение.
Какова здесь возрастная статистика?
Интересно, что она не зависит от возраста. В отличие от эректильной дисфункции, где статистика с возрастом растет, преждевременное семяизвержение встречается одинаково часто во всех возрастах: признаки ускоренной эякуляции имеют около 30% мужчин.
Каковы способы борьбы с этим расстройством?
Существует два глобальных типа этого нарушения: врожденный и приобретенный. Врожденными могут быть особенности нервной системы, их мы нивелируем с помощью лекарств, которые увеличат в головном мозге количество серотонина — он помогает контролировать эякуляцию. Врожденной может быть избыточная иннервация — много нервных окончаний в пенисе. Тогда мы проводим хирургическую коррекцию, уменьшая количество нервов в половом органе – такая операция дает пожизненный эффект. Второй тип ускоренной эякуляции – приобретенный, когда у мужчины определенную часть его жизни все было хорошо, а потом возникла проблема. Причина этого может крыться в заболеваниях: эректильная дисфункция, гипертериоз — гиперфункция щитовидной железы, хронический простатит, который хотя и очень редко, но встречается. Практически все эти состояния хорошо лечатся, надо просто разобраться в причинах.
Мужское бесплодие — наблюдаете ли вы статистически его омоложение?
Да, оно молодеет, и тому есть объективные причины. Первая состоит в том, что об этом начали открыто говорить, люди стали чаще обращаться за медицинской помощью и мы увидели, что стало много молодых пациентов. Вторая – мужское бесплодие может быть вызвано достаточно большим количеством заболеваний, встречающихся именно в молодом возрасте, связанных с образом жизни. Молодой человек сексуально более общителен, у него может быть много половых контактов и не всегда эти контакты защищены должным образом. Есть инфекции не обязательно половые, но вызывающие воспаление в половой системе. А половая система мужчины это, по сути, одна длинная трубка, диаметр которой в начальном отделе, — яичках, — меньше миллиметра, поэтому любое воспаление в ней фактически её блокирует, что может привести к катастрофическим последствиям, вплоть до запаивания протоков и блокады сперматогенеза. Этот закупорочный или обструктивный вариант бесплодия стал довольно часто встречаться у молодых мужчин именно как следствие воспалительных процессов.
Что ещё может вести к мужскому бесплодию?
Образ жизни: не самые здоровые продукты, низкая физическая активность и как результат — перестройки в организме, которые нарушают сперматогенез, когда фабрика сперматозоидов останавливает свою работу: либо полное отсутствие продукции сперматозоидов, либо очень малая продукция, которая не позволяет им выйти во внешнюю среду. Это так называемый секреторный вариант бесплодия, тоже нередко встречающийся в молодом возрасте. Подобный тип бесплодия может быть также обусловлен генетическими отклонениями, которые сегодня довольно легко диагностировать.
Спортивные нагрузки и половая функция – где здесь опасности, где риски?
Если мы не говорим о сверхнагрузках профессионального спорта, то физическая активность исключительно полезна для половой функции – как для сексуальной, так и для репродуктивной. Если мужчина активен в физическом плане, у него хорошая сосудистая сеть, нет лишнего веса — все это очень положительно сказывается на функционировании половой системы.
Алкоголь и репродуктивная функция?
Алкоголь однозначно вреден — неспроста на Руси молодоженам во время свадьбы не наливали спиртного. Шли века, люди наблюдали, что после зачатия в брачную ночь нередко рождались дети с аномалиями — это народная мудрость, эмпирический способ, которым человечество пришло к такому правилу. Сегодня экспериментально доказано, что алкоголь является прямым ядом для сперматозоидов во всех отношениях – и в плане их подвижности, и в плане того, что с большей частотой формируются сперматозоиды, имеющие аномальное строение. А уж если они внешне ненормальны, то, поверьте, их генетическая начинка не несет потомству ничего хорошего.
Алкоголь и сексуальная функция? Ваш ответ, думаю, мне известен, но многих мужчин не покидает надежда на то, что однажды он изменится.
До недавнего времени существовала версия, что малые дозы алкоголя полезны для поддержания сосудистой системы в хорошем состоянии, а сосуды – это, в частности, сосуды полового члена, то есть эрекция. Но на сегодняшний момент нет ни одного реального доказательства, — я настаиваю именно на слове «реального», имея в виду доказательную медицину, а не умозрительные рассуждения в глянцевых журналах, – что алкоголь полезен для сосудистой системы. Зато есть доказательства того, что регулярное употребление даже малых доз алкоголя может увеличивать онкологические поражения желудочно-кишечного тракта и в целом провоцировать его неонкологические заболевания — гастриты, колиты. Сегодня мы знаем, что употребление больших доз алкоголя однозначно вредно для всего организма и для той его части, которая отвечает за сексуальную функцию. В том числе и потому, что страдает и центральное звено регуляции этой функции — головной мозг. Для него алкоголь – яд, в больших дозах — тем более. Страдает и периферическое звено — поражаются нервы и сосуды.
А малые дозы?
Малые дозы алкоголя могут быть не так вредны.
То есть слова «полезный» я от вас не услышу.
Нет. Если говорить о моей области — нет никаких признаков того, что алкоголь полезен, даже в малых дозах. Я не исключаю, что мужчина может употреблять спиртное — небольшое количество и нерегулярно. С учетом определенной устойчивости нашего организма к внешним факторам, это может не оказать глобального воздействия на сексуальную и репродуктивную функцию. Но если делать это регулярно, то, к сожалению, вред неизбежен.
С чем ещё приходят к вам пациенты?
Одно из самых частых заболеваний — эректильная дисфункция. Раньше она называлась импотенцией, но начиная с 90-х годов вместо обидного слова «импотент» больной теперь называется «пациент с эректильной дисфункцией» — так людям комфортнее. Это достаточно большая проблема, которую можно решать разными путями. Сегодня мы можем вылечить 90-95% пациентов с нарушениями эрекции без существенных вмешательств — с помощью изменения образа жизни и таблеток. Если это не помогает, мы применяем более агрессивные методики — к примеру, инъекции сосудорасширяющего препарата в половой член. Обучаем пациентов, и человек сам вводит себе препарат за 5-10 минут до полового акта. Следующая степень воздействия – операция. Такие операции, собственно, составляют основную часть моей деятельности. Я выполняю фаллопротезирование, которое решает вопрос эректильной дисфункции с 98%-ной эффективностью. Мы имплантируем пациенту функциональную гидравлическую систему, которая на сто процентов воспроизводит эрекцию. Ее нельзя отличить от естественной ни по ощущениям, — так как мы не затрагиваем нервные окончания, — ни по внешнему виду.
Как технически устроен этот механизм?
Имплантаты или фаллопротезы бывают двух видов. Первый тип — полужесткие. Их твёрдость не регулируется, то есть человек с таким имплантатом имеет постоянную эрекцию. С одной стороны, это неудобно, с другой – весьма доступно по стоимости. Конструкция очень проста: шинирующий элемент, — например, серебряная проволока, — залитый в силиконовую оболочку. Есть конструкции полужестких имплантатов, у которых внутри не проволока, а цепочка из соединенных друг с другом сегментов, – как сочленения позвонков в позвоночнике, дающие ему гибкость. Она сделана из композитных материалов и тоже залита силиконом для атравматичности.
Полужесткая конструкция не гнется?
Гнется, прекрасно гнется, но посмотрите: если после сгибания имплантат отпустить, он выпрямляется не до конца — возвратный эффект остаточной упругости. То есть мужчина сгибает половой член с имплантатом, укладывая его в нерабочем состоянии вдоль мошонки, но орган все равно слегка оттопыривается. Такие пациенты после операции обычно не ходят в баню или на пляж, чтобы избежать вопросов.
То есть первый вид имплантатов создает визуальное впечатление постоянно эрегированного члена.
И визуально, и по ощущениям пациента. Это, по сути, настоящий эрегированный половой член — вместо пещеристых тел имплантирован шинирующий элемент, который делает пенис твердым.
Что при этом происходит у человека в голове?
Ничего не происходит. Он не нуждается в психической стимуляции и при наличии сексуального стимула всегда готов к половому акту, просто выпрямив член.
Руками?
Руками. Имплантат весьма надежно обеспечивает нормальный половой акт, создавая достаточную твердость. Точнее, имплантаты – их два, потому что в мужском половом члене два пещеристых тела, правое и левое.
Конструкция простая, но, похоже, не самая удобная.
Именно поэтому в 70-х годах прошлого века в США озаботились созданием системы, которая будет для мужчины более комфортной: не будет заботы о том, куда деть, как сконфигурировать половой орган, чтобы избежать визуального, а также связанного с этим психологического и социального дискомфорта. Так был разработан первый гидравлический имплантат — аналог природных мужских анатомических структур, дающий полную естественность ощущений. Такие имплантаты выпускают только две компании в мире, — American Medical System и Coloplast, — обе американские.
То есть первый тип имплантата воспроизводит, по сути дела, только эрегированное пещеристое тело — последнее звено в цепочке, ответственной за половой акт. А второй – более сложную и протяженную часть этой цепочки.
Совершенно верно. Естественно, для того, чтобы создавать переменную эрекцию, — как эрегированное, так и спокойное состояние полового члена, — эта цепочка должна содержать несколько элементов, имеющих аналоги в мужском организме. Прежде всего, были сделаны искусственные пещеристые тела, которые по форме повторяют человеческие – мягкие силиконовые цилиндры. Они заполняются стерильным физиологическим раствором, который не требует замены.
На всю жизнь?
На весь ресурс имплантата. Исходя из технологий, которые позволяют искусственно состаривать материалы, — такие технологии применяются и в космической отрасли, и в автомобилестроении, — можно предположить, что ресурс этих фаллопротезов более 20 лет. Итак, цилиндры – это искусственные пещеристые тела, их два. Чтобы они заполнялись жидкостью, есть резервуар, размером аналогичный необходимому для эрекции объему циркулирующей крови.
Это сколько?
В зависимости от размера полового органа для эрекции требуется около 100 миллилитров крови. Резервуар имплантируется в тазовую область — около мочевого пузыря. Он намного меньшего размера: объем мочевого пузыря составляет в среднем 250-300 миллилитров, а резервуары, — небольшие, около 75, или большие, около 125 миллилитров, — в любом случае меньше, чем мочевой пузырь. Сам пузырь мы никаким образом не травмируем — рядом с ним достаточно пространства. Естественно, резервуар находится в наполненном состоянии только когда нет эрекции и цилиндры, замещающие пещеристые тела в половом члене, сдуты. В момент, когда мы активируем имплантат, резервуар полностью опорожняется – жидкость переходит в цилиндры. Но чтобы все это взаимодействовало, у нас должен быть насос…
… который перегонит жидкость из резервуара в пещеристые тела?
Да, и наоборот — опустошит пещеристые тела когда нужно вызвать обратный процесс. Для этого был создан самый сложный элемент системы – помпа. Почему сложный? Потому что все это устройство в виде клапанов помещено в крошечный объем. Посмотрите – оно литое, нет ни единого шва. Потрясающее ноу-хау.
Итак: есть резервуар с жидкостью, скрытый в области мочевого пузыря, есть помпа, скрытая в мошонке за яичками и есть сдутые пещеристые тела – член не в эрегированном состоянии. Что происходит дальше?
Когда возникает необходимость, мужчина нащупывает помпу и нажимает на ее нижнюю часть — одной руки достаточно, чтобы незаметно привести механизм в действие.
Это однократное нажатие?
Нет, порядка семи-пятнадцати – ведь надо перекачать определенный объем жидкости. Он зависит от размеров имплантата, а тот, в свою очередь, — от размера полового члена, то есть индивидуален для каждого пациента. Сексуальная прелюдия редко длится меньше минуты, а чтобы активировать имплантат как раз и нужно порядка 30-40 секунд. Помпа срабатывает, жидкость начинает поступать в пещеристые тела, член эрегируется.
А как управлять обратным процессом?
Самым естественным образом – сдавливанием полового члена. Мужчины делают это и без фаллопротеза, чтобы быстрее произошла детумесценция, — спад эрекции после эякуляции и оргазма, — и можно было начать заниматься другими делами.
Давайте поговорим о самой операции. Она, насколько я понимаю, полостная, не лапароскопическая?
Не лапароскопическая, но и не совсем полостная — мы не входим в брюшную полость пациента.
Сколько таких операций вы делаете ежегодно?
В среднем — 50-60, это много даже для Западной Европы и США. Экспертный уровень владения фаллопротезированием, — тот, где в зависимости от количества проведенных манипуляций статистически уменьшается количество ошибок, — 31 операция в год. Я выполняю вдвое больше. Количество осложнений, которые вынуждают удалить имплантат, у нас колеблется вокруг 0,5-1%. Это, на самом деле, минимальный показатель, в основном связанный не с проблемами хирургического вмешательства, а с таким грозным явлением как протезная инфекция — все-таки мы внедряем инородный материал. В организме человека много микробов и в силу особенностей иммунитета он сам может инфицировать имплантат, который в этом случае будет отторгаться и его придется удалить. Но с учетом нового поколения фаллопротезов, поверхность которых покрыта антибиотиками, это осложнение у нас практически не встречается.
Кто обращается за фаллопротезированием?
Самому молодому моему пациенту было 16 лет – случай тяжелого расстройства венозной функции полового члена: избыточный отток крови, при котором не помогали ни таблетки, ни инъекции, не было никаких шансов жить половой жизнью. Когда возникла необходимость общаться с противоположным полом, он понял, что просто неполноценен и обратился к нам. Обследование подтвердило тяжесть расстройства и стало ясно, что без операции помочь не удастся. С тех пор прошло уже около трех лет, пациент женился и ждет ребенка — важно понимать, что при операции не затрагивается репродуктивная функция.
А самый пожилой пациент?
Самому пожилому – 78 лет.
И что ему в 78 лет не сиделось спокойно?
Он выглядел очень хорошо, его биологический возраст совершенно не соответствовал паспортному: здоровый образ жизни позволил ему сохранить относительно молодой внешний вид и кондицию, которые соответствовали, наверное, мужчине лет 65. Почему он пошел на эту операцию? Потому что любви действительно все возрасты покорны. И если мужчина занимает достаточно активную позицию, если хочет быть полноценным любовником – это приводит его к нам.
То есть в этом случае гормональная функция снизилась, а общий физиологический статус организма остался на хорошем уровне?
Если вы имеете в виду уровень тестостерона, важно понимать, что главный мужской гормон определяет многие вещи в нашем организме, включая не только сексуальную функцию, но и кроветворение, плотность костной ткани, рост волос, умственные способности и так далее. У некоторых мужчин процесс снижения возрастного тестостерона замедлен, но это редкость — в основном мужчины, начиная с 35 лет, теряют примерно 1% тестостерона в год. Но если этот уровень достаточен, чтобы иметь половое влечение, то отсутствие эрекции человека очень угнетает.
Это важный момент, давайте его проясним. То есть уровень тестостерона может быть достаточным, чтобы испытывать половое влечение, но эректильная функция при этом может быть ослаблена. Другими словами, эрекция не есть прямое следствие количества тестостерона, как думают многие.
Нет, конечно же, нет. Эрекция – сложный процесс, завязанный на взаимодействии психического, нервного, сосудистого и гормонального компонентов. Гормональная регуляция – лишь одна из составляющих, и если у мужчины нет эрекции, это далеко не всегда означает недостаток тестостерона. Основная в процентном отношении причина эректильной дисфункции – сосудистая: артериальная – нарушение притока, или венозная – избыточный отток крови.
Какими мерами можно эти причины предотвратить или скорректировать?
Основная причина нарушения эрекции, — ухудшение функции артерий. Все мы знаем, что убийца номер один – это сердечно-сосудистая смертность. С чем она связана? С холестерином, вызывающим атеросклероз сосудов. С ним можно бороться, если вовремя начать измерять уровень холестерина. Лет с 35 делать это ежегодно, и если он высокий – бороться: диета, физическая активность в ряде ситуаций — лекарства. Надо подключать наших коллег-кардиологов, которые назначат препараты, снижающие уровень холестерина. Что интересно: нарушение эрекции мужчина почувствует лет за пять до того, как у него случится инфаркт, такова статистика. Но наши российские мужчины, к сожалению, весьма некритически относятся к своей половой функции, и в 57 лет, – это реальные данные большого исследования, — самостоятельно прекращают половую жизнь даже при нормальной эрекции.
То есть, если в 57 ослабла эрекция — в 62 года жди инфаркта?
Да. Не обязательно, конечно, но весьма вероятно. Эрекция – индикатор общего и, в частности, сосудистого здоровья мужчины.
А что с венозными нарушениями?
Тут другая история. То, что вены не выполняют удерживающую кровь функцию — чаще всего генетический дефект: он заложен с рождения, но реализуется после определенного возраста. Когда ресурс природной растяжимости сосудов будет выработан, функция удержания крови во время эрекции утрачивается. То есть она будет возникать, но по длительности ее не будет хватать для осуществления полового акта. Нивелировать этот генетический дефект мы не можем. Вот в такой ситуации как раз и помогает фаллопротезирование.
Давайте коротко опишем ход операции.
Нам нужно внедрить в тело пациента три элемента: аналог пещеристых тел — два цилиндра, резервуар и помпу — именно в такой последовательности обычно и происходит имплантация. Вначале мы делаем разрез кожи на мошонке, достигаем скрытой части полового члена, вскрываем пещеристые тела, разрушаем их специальным инструментом и внедряем вместо них сходный по размерам имплантат — два цилиндра.
Имплантат должен иметь длину эрегированного члена?
Да, он должен её стопроцентно повторять.
Как вы узнаете, каким был член пациента в эрегированном состоянии?
После разрушения пещеристых тел мы вводим внутрь металлический цилиндр с мерной линейкой и натягиваем на него половой орган – так определяется его максимальная длина.
Что дальше?
Второй элемент, резервуар, имплантируется в пространство около мочевого пузыря. Мастерство состоит в том, чтобы и его имплантировать через тот же мошоночный разрез. Мы поднимаемся чуть выше, ранорасширителями оттягиваем кожу, находим паховый канал и, протыкая его заднюю стенку, попадаем в тазовый регион около мочевого пузыря. Там специальным инструментом, а потом уже пальцами хирург раздвигает жировую ткань и в образовавшуюся полость помещает резервуар.
Уже заполненный физраствором?
Нет, сначала пустой, иначе его невозможно будет протащить через ткани.
А помпа?
Третий элемент, помпа, имплантируется в зависимости от того, какие у нас задачи. Я говорил о скрытом размещении помпы за яичками, но это не единственный способ. Иногда к нам обращаются пожилые люди, плохо владеющие руками. При таком расположении помпы им будет сложно приводить её в действие, так что мы ставим помпу перед яичками, прямо за кожей мошонки. Внешне её не видно, но если партнерша будет ощупывать мошонку, мужчине надо будет отвечать на вопросы. Хотя некоторые пациенты этим гордятся и говорят «да, у меня три яичка».
То есть все элементы имплантата вводятся через один разрез.
Да. Мы владеем тремя способами имплантации, что имеет большое значение, когда оперируем сложного пациента — к примеру, диабетика, у которого из-за высокого сахара риск протезной инфекции значительно выше. Дело в том, что складчатая кожа мошонки легче инфицируется, так что этим пациентам мы проводим имплантацию через разрез на лобке, в двух сантиметрах над половым членом. Эта зона быстро зарастает волосами, и шрама не видно. Третья, самая новая технология, позволяет имплантировать фаллопротез и при этом одновременно выпрямить деформированный половой член — если у пациента болезнь Пейрони, при которой член искривлен. В этом случае разрез выполняется за головкой. Мы циркулярно рассекаем кожу, смещаем её, как чулок, к основанию полового члена и через щель имплантируем все компоненты. Это самый новый, самый сложный способ – в США его разработали всего 2 года назад. Мы единственная клиника, которая реализует все три способа имплантации: я ездил в США учиться операциям непосредственно у изобретателей этих техник, каждый из трех был моим наставником.
Поговорим о фаллопротезировании в контексте сохранения репродуктивной функции — многих страшит её утрата.
Опасаться могут только те, кто плохо знаком с основами анатомии и физиологии. Половой член содержит в себе два пещеристых тела, под ними идет мочеиспускательный канал, заканчивающийся в головке полового члена. Мочеиспускательный канал потому так и называется, что идет от мочевого пузыря, отводя мочу. А что такое семяизвержение? Это выделение спермы по мочеиспускательному каналу. Как в него попадают сперматозоиды? Мочевые и половые пути скрещиваются в предстательной железе. В момент, когда сперма изливается в предстательную железу, рефлекторно срабатывает мышца-жом мочевого пузыря, блокируя вброс спермы в мочевой пузырь, и сперма вытекает во внешнюю среду по мочеиспускательному каналу. При фаллопротезировании мы мочеиспускательный канал никак не затрагиваем.
В заключение сформулируйте, пожалуйста, take home messages для наших читателей — как сохранить сексуальную и репродуктивную функцию? Здоровый образ жизни, минимальное употребление алкоголя, физическая активность. Что ещё?
Регулярная половая жизнь. Половая функция, как любая другая, должна реализовываться. Если мы поместим конечность в гипс, то через месяц, сняв его, мы увидим атрофию мышц — все это наблюдали, если ломали руку или ногу. То же самое происходит с половой функцией, если мы ее не реализуем. К примеру, как я уже сказал, в России 57-летний мужчина добровольно уходит из половой жизни. У него может быть все в порядке и с эрекцией, и даже с уровнем тестостерона, просто он считает себя пожилым для половой жизни, понимаете? Такой менталитет.
Может, ему просто лень?
Или ему лень, вы правы. Или нет достойной партнерши рядом. Он уходит из половой жизни и что происходит с этой функцией? Она постепенно атрофируется как ненужная. Пещеристые тела будут испытывать проблемы, и, несмотря на ночную спонтанную эрекцию, которая бывает во время так называемого быстрого сна, начнут функционировать хуже и хуже. А под действием того, что человек не живет половой жизнью, изменится и его гормональный статус. Этот известный феномен описан сексологами в результате наблюдений за моряками дальнего плавания. На корабле — одни мужчины, они уходят в дальний многомесячный рейд и если у них будет высокая сексуальная активность — что произойдет? Что-то страшное. Но работает защита — снижаются гормональные всплески, выбросы тестостерона, снижается реакция ткани на этот тестостерон. Так что когда моряк возвращается обратно, на адаптацию ему нужно довольно много времени, и, — важный фактор, — большие старания его партнерши. А если партнерши нет, то он останется в этом состоянии и постепенно половая функция будет угасать. Поэтому регулярное её задействование – основа сексуального здоровья.
Давайте уточним понятие «регулярное».
Регулярная половая жизнь зрелого мужчины – 3 акта в неделю, это критерий ВОЗ, Всемирной организации здравоохранения. Но и 4 раза в неделю — тоже регулярная половая жизнь, и 7 – тоже. Просто дело в том, что если мужчина несколько раз в сутки практикует завершающиеся семяизвержением половые акты, то, к сожалению, он будет наносить ущерб предстательной железе. В свое время я провел исследование механизма спермообразования и семяизвержения. Так вот, однократное семяизвержение вызывает в предстательной железе изменения кровообращения, которые очень похожи на травматические. А если мы имеем повторные семяизвержения на протяжении более чем 24 часов после предыдущего, мы эти изменения усугубляем.
Раз в день, я вас поняла.
Раз в день – это оптимально, да. Скажем так — оптимально, чтобы не наносить себе вред.
Верно ли, что чем чаще повторяется половой акт, тем ниже способность каждой следующей порции сперматозоидов к оплодотворению.
Конечно. Каждый последующий эякулят в конкретный день будет содержать меньшее количество сперматозоидов, вплоть до нуля. В определенный момент они просто закончатся в придатке яичка, где они хранятся, медленно пополняясь из канальцев яичка. В целом, для полноценного созревания новой партии нужно три месяца. Но важно помнить, что регулярные семяизвержения сами по себе стимулируют сперматогенез. То есть мужчина, который регулярно живет половой жизнью, имеет больше шансов сохранить репродуктивную способность, чем тот, кто живет половой жизнью редко.
***
