Почему кожные и венерические болезни исторически объединены в одну специальность?
Вопрос, что называется, не в бровь, а в глаз. Почему так произошло? По всей видимости, заболеванием, которое послужило этому объединению, был сифилис. Его течение делится на три периода и именно на первой стадии появляется повреждение кожи в виде язвы – в том месте, куда внедрился возбудитель. Вторичный сифилис – это сифилиды, тоже кожные высыпания разных видов. Дальше появляются гуммы – образования поздней, третичной стадии уже не только на коже, но и на внутренних органах и соединительных тканях. Всем этим изначально занимался дерматолог – специалист по заболеваниям кожи. А дальше, соответственно, он автоматически становился венерологом, чтобы заболевание лечить.
Существует мнение, что так называемых классических венерических заболеваний стало меньше.
Классических венерических болезней всего четыре — сифилис, гонорея, трихомониаз и мягкий шанкр. Их диагностировали до эры открытия микроскопа, до появления высокоточных методов исследования, — таких, как ДНК-диагностика, — до того, как были открыты другие возбудители, передающиеся половым путём. Действительно, этих заболеваний стало значительно меньше. Рост медицинской грамотности, профилактика и пропаганда, средства барьерной контрацепции — всё на это работает. Но сегодня мы различаем уже 23 инфекции, передаваемые половым путём. Генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, остроконечная кондилома, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз – в целом заболеваний, передающихся таким образом, меньше не стало, они достаточно распространены.
Кто чаще страдает от заболеваний, передающихся половым путем – мужчины, или женщины?
Мужчины. Приведу московскую статистику прошлого, 2017 года: среди 9 823 пациентов, у которых были выявлены заболевания, передаваемые половым путём, женщины были в меньшинстве – 46,5%.
Чем вы это объясняете?
Как особенностями мужского организма, так и спецификой менталитета, склонностью к… как бы это сказать…
Беспорядочным половым связям?
Условно говоря, да.
Почему условно?
Я бы скорее назвал это не беспорядочными связями, а склонностью к увлечениям. Всё-таки беспорядочные половые связи – это когда человек может даже не знать, кто его партнёр. Познакомился, вступил в половой контакт, а имя-то и забыл спросить. Если мы говорим о людях семейных, но имеющих дополнительные половые контакты, — не в большом количестве, нечасто, — они, как правило, говорят в своё оправдание: «Мужчина полигамен по своей природе». Не мне рассуждать о гендерной предрасположенности к такому поведению, это не моя специальность. Я имею дело лишь с фактом: мужчины чаще имеют половые контакты с разными партнёршами. Теперь поговорим об особенностях физиологического строения. У женщин некоторые заболевания, — к примеру, гонорея, — в силу анатомических особенностей протекают более скрытно. Кстати, в плане эпидемическом это не очень хороший фактор — не зная о заболевании, женщина может заражать партнёров. Являясь носителем гонококка, она может принимать антибактериальные препараты по другому поводу: к примеру, простудилась и выпила антибиотик. Вопрос — перекроет ли эта дозировка имеющуюся гонококковую инфекцию? Или подавит, но не уничтожит – и тогда инфекция перейдёт в хроническую форму, став устойчивой к антибиотикам, потому что препарат поступал в организм, но не в том количестве, чтобы полностью уничтожить гонококк. У мужчины же гонорея через три, максимум — через семь дней проявится гноетечением, и он пойдёт к врачу. Или, не дай бог, сам начнёт принимать препараты – о самолечении мы ещё поговорим.
У вас богатый практический опыт. Позволяет ли он судить о том, как заболевания, передаваемые половым путём, влияют у пациентов-мужчин на образ жизни? Меняют ли они его, осознав, что именно образ жизни стал причиной этих заболеваний?
Да, опыт у меня большой: я окончил академию Сеченова, стажировался в Германии, был ученым секретарем центрального кожно-венерологического института, потом — заведующим кафедрой кожных болезней во Втором медицинском. На каком-то этапе параллельно был главным врачом Первого кожвендиспансера, который потом преобразовали в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и остальные 24 диспансера стали его структурными подразделениями. Сейчас я больше занимаюсь дерматологией, а тогда, в начале и середине 90-х годов, занимался венерологией и застал настоящую вспышку сифилиса, можно сказать – эпидемию. В нашей специальности доверительный разговор возможен, скорее, по гендерному признаку — мужчины предпочитают разговаривать с мужчиной-врачом. Мой пациент с сифилисом, узнав свой диагноз, сказал мне: «Я больше никогда в жизни не буду изменять жене, никогда в жизни» — хотя никто таких клятв у него не просил, это был просто крик души. Была женщина-стюардесса, которая тоже заболела сифилисом. Для неё это было таким потрясением, что она ушла в какую-то полулегальную секту. Мне звонила её мама, умоляла отговорить: «Николай Николаевич, объясните ей, что это может случиться с каждой». Но ничего не помогло.
Существует распространённое мнение, что 90% людей являются носителями герпеса. Развейте или подтвердите это убеждение
Герпес есть у ста процентов из нас, если мы говорим о вирусе первого типа – так называемом лабиальном герпесе. 90 процентов детей цепляют этот вирус в первый год жизни — просто из окружающей среды, из воздуха. Оставшиеся 10 процентов инфицируются после года. Этот вирус оживляется, то есть продуцирует какую-то симптоматику, при определённых условиях: усталость, иммунодефицит, изнуряющие стрессы — в общем, при тяжёлой нагрузке.
Ему в равной степени подвержены и мужчины и женщины?
Да, так же, как и вирусу герпеса второго типа – генитальному.
К герпесу в обществе принято относиться легко — «да ладно, не сифилис».
Разумеется, герпес нельзя сравнить с сифилисом, который, если его не лечить приведёт к поражению внутренних органов и в конце концов к летальному исходу. С герпесом можно жить всю жизнь. Но, в отличие от сифилиса, который протекает безболезненно, генитальный герпес вызывает очень тяжёлые ощущения, да ещё и в такой интимной зоне. Пациенты мучаются, с ужасом ждут очередного рецидива — это, конечно, изнуряет. К сожалению, ни одна вакцина до сих пор не эффективна.
То есть способов борьбы на сегодняшний день нет вообще?
Ну, почему? Есть лечение, есть два вида терапии. Назначается противогерпесный препарат, параллельно исследуем общее состояние больного — известно, что герпес возникает при ослаблении организма. Делается анализ на иммунный статус. Если человек нормально не отдыхает, ложится спать в два часа ночи, работает семь дней в неделю – может появиться не только герпес: многие кожные заболевания сигнализируют об усталости организма. Если рецидивы герпеса постоянны, назначается супрессивная терапия — те же препараты, но в другой дозировке и по другой схеме. Иногда препарат принимается в течение целого года.
Сам по себе длительный приём таких лекарств не угнетает иммунную систему?
Безусловно, такое действие может возникнуть, и мы принимаем это в расчёт. Например, лечение атопического дерматита и псориаза проводится препаратами, которые могут понизить иммунитет. Кортикостероидные, гормональные препараты обладают умеренным иммунносупрессивным эффектом — с одной стороны, это их положительное свойство, с другой — оно может привести к осложнениям в процессе лечения, например, бактериального характера.
Есть ли кожные заболевания, поражающие в основном мужчин?
Самое характерное — андрогенная алопеция. Чисто мужская болезнь — когда в силу наследственных, генетических особенностей выпадают волосы. Это происходит у всех по-разному, в разном возрасте. Владимир Ильич Ленин, говорят, начал лысеть в 18 лет, кто-то потеряет волосы только к 70, а кто-то до старости будет ходить с роскошной шевелюрой. Хотя последних становится всё меньше: в силу генетических накоплений количество мужчин, страдающих облысением, растёт.
Облысение считается кожным заболеванием?
Вы правы – это, скорее, не заболевание, а состояние. Если, конечно, мы не говорим об очаговой или тотальной алопеции – когда полностью выпадают волосы на голове, даже без классической краевой зоны на висках и затылке, выпадают брови, ресницы. Это – болезнь, тяжёлый аутоиммунный процесс, который может поразить как мужчин, так и женщин.
Является ли облысение сигналом, чтобы обратиться к дерматологу?
Дерматолог может определить тип выпадения волос. Если это классическое возрастное облысение, беспокоиться не о чем – точнее, есть о чем беспокоиться, но, к сожалению, поделать ничего нельзя. Можно, конечно, выпадение приостановить — существует препарат миноксидил, он наносится на кожу головы и прекращает выпадение волос. Но, к сожалению, только на тот период, пока вы им пользуетесь. Есть хирургическое, трихологическое лечение – подсадка волос, но это уже не наша область.
Что в алопеции должно быть тревожным симптомом?
Диффузное выпадение – когда волосы выпадают не только в так называемой себорейной зоне, а по всей поверхности. Это может быть, например, признак отравления тяжёлыми металлами, последствия облучения или, между прочим, голодания. У хронических алкоголиков, которые не питаются нормально и гасят свою иммунную систему алкоголем, волосы не только диффузно редеют, а ещё и теряют пигмент: был брюнет, стал шатен.
Наблюдаете ли вы связь массового увлечения диетами и кожных заболеваний?
Если диета провоцирует недостаток определённых микроэлементов и витаминов, она, безусловно, отразится на состоянии кожи, на волосах и даже на ногтях — и те и другие являются придатками кожи. Кожа – наш самый большой орган, два квадратных метра, и, конечно, она требует нормального питания и ухода.
Что такое паспорт кожи, кому он нужен и зачем?
Это так называемая карта кожи, на которой отображены, пронумерованы и проанализированы компьютером все новообразования. В первую очередь речь идёт о пигментированных, проще говоря – о родинках. Пациента фотографируют специальной техникой в четырех проекциях: спереди, сзади и по бокам, картинка анализируется, каждое образование описывается, определяется степень риска или наличие у него патологических изменений, если наблюдения ведутся в динамике.
Степень риска чего? Меланомы? Насколько в России, в стране не самой солнечной, распространено это заболевание?
Если говорить о солнце, в Африке и в странах Средиземноморья меньше случаев меланомы, чем в странах Скандинавии. И этому есть логическое объяснение. Мы говорим о преобразовании родинок, но не каждая родинка – предвестник меланомы. Существует миф, что если поранить или ещё как-то воздействовать на родинку, — например, солнечным излучением, — обязательно возникнет рак. Это вовсе не так. Озлокачествление происходит, если есть мутация генетического материала, если в ядре клетки меняется ДНК — тогда из родинки, — в этом случае она называется диспластический невус, — может развиться меланома. Непрофессионал не отличит такую родинку от обычной, эти родинки есть не у каждого, и, более того, даже если у человека есть диспластический невус — не факт, что из него разовьется меланома.
Возвращаясь к солнцу — почему же в Африке и странах Средиземноморья меньше случаев меланомы, чем в Европе.
В нашей коже есть отдельные клетки — меланоциты, содержащие пигмент меланин, которые не скапливаются в виде родинок, а просто рассеяны по коже. Их ферментная система реагирует на солнечные лучи – выбрасывается пигмент и появляется загар. Но, в отличие от родинки, которая находится на теле постоянно, загар проходит. То есть эти клетки – своего рода защитный экран, появляющийся под воздействием ультрафиолета. Для того, чтобы у светлокожего европейца появился такой экран, ему нужно быть на солнце, загореть или даже обгореть. А у лиц с шестым типом кожи, — африканцы, — или пятым, — пакистанцы, или индусы, — этот защитный экран существует от рождения. Соответственно, у финна или шведа та же родинка будет более беззащитна, потому что в её окружении нет защитных элементов, поглощающих ультрафиолетовые лучи.
Получается, загар является и проявлением активности клеток, содержащих меланин, и одновременно их защитой?
Именно так.
Тем не менее, загорать вредно?
Вредно по двум причинам. Первая — не надо испытывать организм на прочность. Ультрафиолет провоцирует изменения генетического материала в предрасположенных к этому родинках. Загар, конечно, смягчает его воздействие, но у защитной функции тоже есть определённый ресурс. Вы мне скажете «а как же африканцы?». Так я и не говорю, что у африканцев не бывает меланомы — бывает, просто реже. Вторая причина – иссушение кожи. Ультрафиолет очень плохо действует на эластические волокна, есть даже такое заболевание, солнечный эластоз — изменения, которые возникают под влиянием солнечных лучей. Дерма, каркас нашей кожи, состоит из коллагеновых и эластических волокон. И если первые практически не реагируют на солнечные лучи, то вторые под их воздействием ослабевают. А слабый каркас — это более дряблая, обвисшая, морщинистая кожа. В советских учебниках была даже описана «шея колхозника» мощные ромбовидные глубокие морщины на открытом участке тела, типичный солнечный эластоз.
Каждый должен озаботиться паспортом кожи?
Не должен, а может — это не обязательно, но желательно. В какой-то степени это сродни диспансеризации: вы же ходите к определённым специалистам с определённой частотой, к кому-то раз в год, к кому-то – раз в три года. Это даёт некоторую гарантию, что отклонения от нормы будут выявлены на той стадии, на которой они поддаются лечению. Паспорт кожи – новинка, он у нас появился совсем недавно, в октябре 2017 года. За рубежом где-то его предлагают, но я не слышал, чтобы его делали вот так системно. Наши дерматологи и онкологи говорили о нём давно, какой-то из отечественных институтов занимался разработкой аппаратуры, но вот появился немецкий аппарат FotoFinder. Он установлен у нас, в Московском центре дерматологии, и мы пропагандируем идею составления паспорта кожи.
В каком возрасте вы рекомендуете пройти эту процедуру?
К сожалению, меланома – достаточно молодая опухоль: бывает, 20-летний парень позагорал в Египте, и у него произошло перерождение родинки. Так что чем раньше составляется паспорт кожи, тем лучше. Если у вас множественные родинки – можно повторить процедуру через год или два: посмотреть динамику, выявить новые образования или зафиксировать изменение старых. Ведь паспорт кожи позволяет осмотреть все родинки – недавно здесь был пациент, у которого их 1169, такое количество не сможет осмотреть ни один дерматолог. При этом я совершенно не призываю всех бежать делать паспорт и обновлять его каждый год. Если при первичном обследовании не выявлено ни одного образования-предшественника меланомы – несколько лет можно спать спокойно. Но вот если найден диспластический невус, а тем более несколько — мы бы настоятельно рекомендовали пройти эту процедуру. Наши пациенты делятся на три группы. Первая – без подозрительных образований на коже. Вторая – диспластический невус один, или два, здесь мы можем предложить их удаление. Как говорят немецкие дерматологи «лучше больше шрамов, но меньше могил». Не хочется удалять – приходи каждый год, обследуйся. Третья группа — множественные диспластические невусы. Конечно, их можно постепенно вырезать, но это не всегда комфортно пациенту, некоторые говорят: «Давайте там и тут уберём, а остальные будем наблюдать». Важно понимать, что здесь мы говорим о разнице в рисках: если у вас не одно, а десять таких образований, риск возникновения меланомы возрастает в 12 раз.
Вы как дерматолог замечаете, что в последнее время мужчины стали более тщательно следить за собой, в частности – за кожей?
Да, конечно. В 90-е годы я работал врачом-дерматологом в Институте красоты на Новом Арбате, и когда приходил мужчина со словами: «у меня тут морщинка, надо бы её убрать» — это казалось странным. А сегодня к моим коллегам-косметологам мужчины приходят всё чаще. И ботокс делают, и пилинг, и липолифтинг — всё-всё-всё.
Что вы как венеролог-дерматолог хотите в заключение сказать молодому мужчине? Как себя беречь, чтобы реже к вам обращаться?
Первое — ведение правильной половой жизни. Что значит «правильной»? Без промискуитета, с использованием барьерных средств защиты, без самолечения — это касается венерологии. Если же говорить о дерматологии, любое кожное изменение — повод для визита к врачу. Ко мне приходят иногда: «Доктор, я вот здесь чистотелом выводил, но оно воспалилось» — а что там было, неизвестно. Может, бородавка, а может, меланома, понять невозможно – и вдруг откуда-то появляется метастаз… Следующее — не увлекаться загаром. И последнее, что я чаще всего говорю мужчинам: пожалуйста, соблюдайте режим труда и отдыха. Не надо с ума сходить, всех денег не заработаешь. Приходит человек с себорейным дерматитом, на лице красные шелушащиеся пятна: «Доктор, у меня псориаз» – нет, у вас не псориаз, вы просто себя загнали. Не зря спрашивают: «Ты что, спишь мало? Перхоть появилась». Вы на работе с утра до вечера, а вечером у вас встреча, да ещё с возлиянием, отметить контракт, закрепить сделку с партнёром, — выпили, закусили, не выспались. И так каждый день. Отдельная тема – перелёты. Разница во времени, переакклиматизация — все это бьёт по иммунной системе и на коже появляются изменения, характерные именно для утомлённого организма. Себорейный дерматит — только сигнал, кожные проявления – самые первые. Дальше начнутся более серьёзные проблемы: сердце, язва желудка, всё, что связано с усталостью и стрессом. Я всегда говорю «дерматолог — первый, дальше у вас будет кардиолог, гастроэнтеролог, психоневролог, потом, не дай бог эндокринолог — потому что щитовидная железа тоже реагирует на стрессы». Нередко наши кожные заболевания – симптомы внутренних проблем, существующих, либо грядущих. Когда я получал лицензию в 1996 году, мне показали мужчину, у которого на каждом ногте была поперечная полоса, длинное бесцветное углубление. Спрашиваю: «У вас полтора месяца назад был стресс, вы болели?» – «Точно, «Скорую» вызывали, был тяжелейший гипертонический криз. А как вы это поняли?». «По полоскам на ногтях». Это были так называемые линии Бо: они образуются, когда в зоне роста ногтя приостанавливается деление клеток – это реакция на стресс. Потом процесс восстанавливается, но тот момент замирания, — пусть даже на несколько часов, — оставляет след. «А как вы поняли, что это было полтора месяца назад?» – «Ноготь растет три месяца, у вас линия Бо – посередине, значит, с момента её образования прошло полтора». Если ногти выпуклые, так называемые «часовые стёкла» — это может быть признаком проблем сердечно-сосудистой системы, или бронхоэктаза – расширения дыхательных сосудов; если цвет кожи жёлтый — надо бежать к гепатологу; на коже подозрительный румянец – нужен кардиолог или ревматолог. Мы стоим на рубеже будущих проблем, внимательный дерматолог — как часовой, который направит пациента туда, куда нужно.
***
