О чем успевает подумать реаниматолог, подходя к пациенту?
О словах Воланда из «Мастера и Маргариты» — «Человек смертен, но это было бы ещё полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен».
Есть ощущение, что вы — это такой спецназ от медицины. Похоже?
Думаю, что да, есть в профессии реаниматолога флёр спецназа. Быстрая реакция, быстрый результат, часто — нестандартные решения в нестандартных ситуациях. Вполне можно провести такую параллель. Я абсолютно не шовинист и не сексист, к тому же в нашей команде, в больнице Юдина половина заведующих отделениями – девчонки, но мне все равно кажется, что реаниматолог – мужская профессия. А кардиолог, к примеру, – скорее, женская, пусть не обижаются мои добрые друзья.
Не знаю, мне кажется, кардиолог-мужчина – это надёжно.
Да, если подумать, что неотложная кардиология очень схожа с реаниматологией. Вообще в любой специальности есть категория состояния неотложности.
Как оно определяется?
Формально – никак. Неформально – это состояние, когда отсутствие быстрой реакции медицинского сотрудника может привести к фатальному исходу, проще говоря — к смерти пациента.
«Травма, несовместимая с жизнью» — вы часто с ними сталкиваетесь?
Сейчас мы всё меньше и меньше апеллируем к этому понятию. Пациентов с такими травмами до нас просто не довозят — они погибают на этапе чрезвычайного происшествия, либо в процессе транспортировки. Ну да, оторванная голова – травма, несовместимая с жизнью. А с остальным большинством патологий мы готовы бороться. Хотя важно подчеркнуть: неправильно представлять фронт этой борьбы как поле боя одних лишь анестезиологов-реаниматологов. Команда стационара, работа докторов на догоспитальном этапе – всё это складывается в единую цепь выживания. И эта цепь сейчас выстроена так, что голову, как я уже сказал, мы, может, назад и не пришьём, а руку или ногу – точно постараемся.
Что можно сказать о гендерном характере травм, с которыми сталкиваются реаниматологи?
Количество травмированных мужчин достоверно выше. Объяснение этому простое — травматизм часто сопровождается или является прямым следствием алкоголизации. Если говорить об удельном весе других причин, то на первом месте идут дорожно-транспортные происшествия и связанный с ними травматизм – здесь мужчин тоже больше.
Неосторожно водят машину, чаще переходят дорогу на красный свет?
Думаю, что причина всё та же: алкоголь – верный спутник травмы.
Какую действенную помощь можно оказать человеку при алкогольной интоксикации?
Вызвать врача.
Неужели до прихода врача нельзя реально помочь?
При алкогольной интоксикации – нет, конечно. Вообще, интоксикация, травмы и крайние проявления заболеваний – три основных причины так называемой большой неотложной медицины. Повторюсь и хочу быть услышанным: интоксикация – это всегда и только стационарное лечение. Любые попытки обратиться за помощью к коммерческой медицине, все эти «приедем-прокапаем» могут привести, мягко говоря, к неблагоприятному исходу.
Какие здесь кроются опасности?
Первая заключается в том, что алкогольная интоксикация всегда приводит к обострению любой сопутствующей патологии. Пациент старше 40 лет почти наверняка имеет заболевания, — он может о них знать или не знать, — которые гарантированно будут компенсироваться на фоне интоксикации. Кроме того, лечение на дому — процесс практически бесконтрольный, я имею в виду отсутствие лабораторной базы. Длительная алкоголизация, запой, интоксикация приводят к ряду патобиохимических, патофизиологических изменений, которые требуют мониторинга с помощью лабораторных исследований. Только на их основании мы можем предпринять те или иные лечебные действия, выбирая степень их агрессивности в зависимости от показателей анализов.
То есть каждого пациента в состоянии острой алкогольной интоксикации вы проверяете на наличие, скажем, порока сердца или язвенной болезни?
Мы его проверяем по определенным показателям, и если видим в работе сердца изменения, которые нельзя объяснить только интоксикацией — делаем эхокардиографию. Вообще, в отделении реанимации мы прежде всего проводим стандартное обследование: измеряем давление, подключаем к монитору ЭКГ, смотрим сердечный ритм. Подозреваю, что врачи коммерческих структур, выезжающие на дом купировать запой, этого не делают.
Вас послушать – так надо вызывать врача и тогда, когда порежешь палец…
Я не говорю «всегда вызывайте врача», я говорю «вызывайте врача, если складывается жизнеугрожающая ситуация». Ножевая травма при шинковке моркови отличается от травмы при разделке барашка топором. В первом случае, — если нет активного кровотечения, — достаточно обработать палец антисептиком.
Как при активном кровотечении понять, что наступает жизнеугрожающая ситуация?
Не надо ждать её наступления. Продолжительное кровотечение – тот случай, когда бездействие приведёт к потере сознания и смерти. Действовать надо немедленно: произвести тугое бинтование выше места кровотечения, если человек потерял сознание – положить и поднять ему ноги вверх под углом 40 градусов — чтобы обеспечить больший приток крови к сердцу. В зарубежных стационарах это называется passive leg rising: потерявшего сознание медицинская сестра первым делом кладёт, вторым — поднимает ему ноги, третьим — приглашает врача.
Если уж мы говорим о первой помощи при бытовых травмах – что делать, если человек подавился?
Хорошо бы владеть приёмом по удалению инородного тела из дыхательных путей пострадавшего — он называется приём Геймлиха.
Обязательно ли для этого учиться на курсах оказания первой помощи?
Желательно. Вообще, учиться всегда лучше, чем не учиться. Сам по себе приём Геймлиха довольно прост. Он заключается в том, что спасатель, назовём его так, располагается за спиной у пострадавшего, пропускает руки у того под мышками, замыкая их на уровне мечевидного отростка — там, где заканчивается грудина у нас есть маленькая косточка, болезненная при надавливании. Итак – сводим руки в замок и просим пострадавшего, если он в сознании, сделать резкий выдох. В момент выдоха сильно давим в эту точку, создавая внутрибрюшное давление и провоцируя кашлевой толчок. Процесс насколько прост, настолько и эффективен – знаю не понаслышке, что таким образом было предотвращено множество серьёзных неприятностей.
Среди наших читателей – поклонники ЗОЖ, активные посетители спортзалов. От чего вы как реаниматолог хотели бы их предостеречь?
Важно помнить, что любой спортсмен, особенно в момент, когда перестает заниматься, попадает в группу риска.
Риска чего?
Внезапной смерти. Здесь ведь всё очень просто: постоянные занятия с активной анаэробной составляющей заставляют сердце работать с повышенной нагрузкой. Это первый фактор риска в тренажерном зале – кстати, не только для опытных спортсменов, но и для людей, которые начинают заниматься внезапно, фанатично, не оценивая нагрузки и не сопоставляя их со своими возможностями. Кстати, я уверен, что в тренировочных залах обязательно должен быть автоматический наружный дефибриллятор – он реально может спасти жизнь. У человека, который активно занимался спортом много лет, на фоне постоянных нагрузок формируется гипертрофия сердечной мышцы. И в момент, когда мы сердце этой нагрузки лишаем, никто не знает, как оно себя поведёт.
Какие ещё опасности подстерегают постоянных посетителей спортзалов?
Прежде всего – работа с любыми весами, при которой возможно случайное падение снарядов. Работа в одиночку — неоправданный, неблагоразумный дополнительный фактор риска травматизации. Работайте с помощником, с тренером, со страхующим — только в паре. Второй фактор риска – обезвоживание. Оно вполне может привести к ситуации, требующей неотложной помощи. Есть такое явление — гиповолемия, когда объем крови, который в норме должен циркулировать в наших сосудах, снижается. Это может быть вызвано кровотечением, рвотой, поносом, это может быть обезвоживание с перспирацией — выделением жидкости через кожу, проще говоря – с повышенным потоотделением. Гиповолемия — один из важных патофизиологических механизмов критического неотложного состояния, это действительно опасно.
Можно ли купировать это состояние бытовыми способами – скажем, заставить человека выпить литр воды?
Одномоментное растяжение желудка литром воды, скорее всего, желудку не понравится — он скажет «извините», сократится и спровоцирует рвоту. Гиповолемию проще предотвратить, чем купировать: не забывать во время тренировки пить воду — небольшими дозами, но постоянно.
Давайте поговорим о рисках таких популярных видов спорта как скейтборд, сноуборд, горные лыжи.
Каждый месяц я вижу десятки пострадавших от активных видов спорта. Но сегодня на первое место я бы поставил велосипед — спорт, переживающий сейчас в Москве взрывную активность. Наш город пытается быть европейским, хотя Европа развивала велосипедную культуру с начала прошлого века. Там создана целая инфраструктура, но главное — она построена не только на дорогах, но и в сознании людей. А что у нас? Сегодня ты можешь арендовать на улице велосипед – и это прекрасно. Но где ты возьмёшь шлем — первое средство защиты при велосипедном передвижении? Ведь падение с велосипеда – одна из наиболее частых причин черепно-мозговой травмы. Или возьмём катание на роликах. Да, здорово, когда едет девочка-малышка – она в шлеме, у неё налокотники, наколенники, смотришь и думаешь: вау, как круто! И тут же видишь, как в десяти метрах за ней едет счастливый папа, у которого никакой защиты нет. А ведь если этот папа при весе килограммов сто упадёт с высоты собственного веса — это намного травмоопасней, чем падение его обожаемой и лёгкой как пёрышко феи.
Что происходит с велосипедными травмами?
Их количество резко возросло, как и мотоциклетных. К сожалению, ежегодное открытие сезона для нас, реаниматологов, имеет свой черный счёт. Каждый стационар Москвы провожает «за радугу» в среднем по 10-15 мотоциклистов в сезон.
Куда провожает?
За радугу, на тот свет. И это беда. Почему у байкеров повышенный травматизм? Потому что отсутствует круглогодичный опыт. Это ведь Россия, здесь восемь-девять месяцев в году твой мотоцикл стоит на приколе, а ты, соответственно, теряешь навык. Начало сезона означает восстановление навыка, и хорошо, если оно проходит без происшествий. Помню одного из таких пострадавших на Воробьевых Горах, любимом байкерском месте. Нам привезли мотоциклиста, который по их терминологии «убрался» — влетел под автобус, вырезали его оттуда автогеном. У него были сломаны обе ноги и приличное количество рёбер, при этом он не выпускал из рук фрагмент руля – с ним его к нам и доставили. Байкеры — удивительные люди, на самом деле — я перед ними преклоняюсь: когда он утром отошел от анестезии, первым вопросом было «до конца сезона на ноги поставите?»
Кстати, довольно поучительный пример – он же был в шлеме, и что, помогло это ему?
Будь он в этой ситуации без шлема – ноги бы ему больше не понадобились. А поучительным я считаю этот случай в том смысле, что Москва — не город для двухколесного транспорта. Во всяком случае — пока. Здесь напрочь отсутствует культура вождения в потоке. Вспомните, когда вы берете напрокат машину в Барселоне или в Берлине, вы не отводите взгляд от зеркал заднего вида, где в любую минуту может появиться велосипедист или мотоциклист. У нас же все обочины завесили социальной рекламой с байкером «Включи поворотник, сохрани ему жизнь» — но какой от неё толк, если человек девять месяцев в году сидит на диване, и только три – за рулём мотоцикла? Кстати, это справедливо и для водителя автомобиля: девять месяцев рядом с ним на дороге нет никаких мотоциклистов, а Первого мая они выскакивают из ниоткуда. Разумеется, это двусторонняя, обоюдная опасность. По секрету скажу, как реаниматологи называют тех, кто ездит на двух колёсах – «хрустики». Такой звук издают их кости, когда они попадают в реанимацию. «Привезли хруста», значит – доставили мотоциклиста после аварии.
Лыжников часто привозят?
В случае с лыжным спортом мы, врачи московских стационаров, имеем второй этап контакта с этими пациентами. Первый происходит непосредственно на месте катания — неважно, это парк «Волен» или швейцарские Альпы. Да, таких пострадавших стало тоже гораздо больше. С моей точки зрения, активные виды спорта очень похожи на лекарственные препараты: если их принимать по назначению, с той кратностью и дозировкой, с которой прописано, это идёт на пользу здоровью. При бесконтрольном приёме они и сами превращаются в яд, и активируют дополнительные факторы, неблагоприятные для жизни человека.
Какой показательный случай лыжного травматизма вам запомнился?
Когда мой приятель и коллега поехал кататься на лыжи во Францию, где благополучно сломал таз. И я как врач очень показательно целых три месяца тянул за него две смены, имея дополнительно к ежедневной работе вместо пяти дежурств в месяц — пятнадцать.
Давайте поговорим о драках. О бытовых, об уличной самообороне, о ситуации, когда ты нокаутировал неприятного типа, слишком агрессивно попросившего закурить или отпустившего сомнительный комплимент твоей девушке. Ты ударил, он лежит без сознания. Что делать?
Совершить второй мужской поступок — помочь. Если ты первый раз повел себя как мужик и постоял за себя, то когда увидел, что постоял за себя слишком сильно – действуй, чтобы спасти. Первым делом положи человека на бок — если он без сознания и случится рвота, он может банально захлебнуться. На бок надо класть, подогнув ему нижнюю ногу – чтобы не завалился назад. А дальше — вызывай профессиональную медицинскую помощь. Потому что при ударе может быть всё, что угодно, от сотрясения головного мозга и внутричерепной гематомы до перелома шейного отдела позвоночника.
Мы часто говорим о сотрясении мозга, давайте ещё раз конкретизируем его базовые признаки.
Наш мозг находится в закрытой черепной коробке, его окружает цереброспинальная жидкость. Во время удара ему наносится двойное повреждение — первое со стороны удара, второе – в противоположной точке, в которой мозг, двигаясь по противоударной инерции, соприкасается с внутренней стенкой черепной коробки, ибо спинномозговой жидкости недостаточно, чтобы смягчить удар. Опасность состоит в том, что мы не можем сказать, по какому сценарию это сотрясение будет развиваться. Что мы спрашиваем у пациентов? Была ли потеря сознания, пусть даже кратковременная, есть ли чувство тошноты или рвота и двоится ли в глазах. Это три наиболее значимых клинических симптома, которые проверяются у пациента с черепно-мозговой травмой или подозрении на неё. Обычной процедурой для обследования является компьютерная томография головного мозга. Именно КТ позволяет нам ответить на вопрос об объемах повреждения. В 80% случаев мы ничего не находим и при отсутствии показаний для госпитализации дело обходится минимальным вмешательством. Но у каждого пятого пострадавшего находим патологические изменения — кровоизлияния, гематомы, требующие операции, либо госпитализации, наблюдения и повторного КТ. Возвращаясь к дракам — они ведь страшны в первую очередь непредсказуемыми и неконтролируемыми по силе побоями. Ты дал пощечину, человек голову резко повернул, шейный позвонок хрустнул — человек умер. Поэтому, мне кажется, третий, — а на самом деле, первый, — правильный мужской поступок — это уметь драки избежать.
Мы не поговорили про секс с точки зрения реаниматологии.
Давайте поговорим. Секс – это прекрасно, здесь нет сомнений. Но с определенного возраста женщина для мужчины тоже становится фактором риска. У человека появляется новая пассия, как правило — молодая, требующая больше самоотдачи, больше физиологических ресурсов, чем, может быть, мужчина в состоянии продемонстрировать. А ему хочется нравиться, он готов идти на сверхнагрузки, брать, фигурально выражаясь, новый вес, для него уже объективно недостижимый. Мы знаем случаи злоупотребления виагроподобными препаратами, которые могут привести к непредсказуемым последствиям для сердечно-сосудистой системы. Хотя чаще, конечно, сексуальные эксперименты приводят пациентов не к нам, а в отделение проктологии: все эти игры с инородными телами — тоже недооцененные риски, которые могут закончиться печально, вплоть до абдоминальной операции. Несколько раз в год случается, что краснеющий мужчина сопровождает девушку, или приезжает один со словами: «Вот, принимал душ и баллончик геля для бритья случайно попал в задний проход».
Что вам как реаниматологу важно донести до молодых здоровых мужчин?
Пожелание всегда оценивать риски. Это вообще характерно для работы анестезиолога-реаниматолога в обычной жизни, не в экстренной ситуации. Провести анестезию – это ведь только технология, а настоящий твой класс определяется умением правильно определить риски осложнения операции, осложнения анестезии для каждого конкретного пациента. С этим же мне хочется обратиться к читателям Men’s Health: что бы вы ни делали, сначала оценивайте риски. Новый вес, новое хобби, новая женщина – это всё они.
