Сергей Бутрий: «Если антибиотик можно выписать, а можно дать ребенку шанс справиться самому — антибиотик назначат»

Продолжая наше интервью: заболевания ребенка нередко ввергают взрослых в панику. Врачи же склонны перестраховываться, назначая лишнее и необязательное.

К сожалению, такого рода разговоры мне часто приходится вести с молодыми родителями прямо на первой встрече. Я говорю: «Про российскую педиатрию надо знать два важных факта. Первый — российский врач по сравнению с западным достаточно плохо образован. Второй — российский врач находится под очень сильным прессингом проверяющих органов и силовых структур, которым проще наказать, чем разбираться. Соответственно, врачу проще сделать, чем не сделать».

Если более тяжелый диагноз можно поставить, а можно усомниться и понаблюдать динамику, диагноз поставят. Если операцию можно провести, а можно отложить, ее проведут. Если антибиотик можно выписать, а можно дать ребенку шанс справиться самому, антибиотик назначат. И так далее. Зато, если прививку можно назначить, а можно дать медотвод, дадут отвод.

За «недоназначение», если мы говорим о лечении, легче покарать законом, поэтому всегда проще перестраховаться и назначить. Поди потом докажи, что назначение было неоправданным и избыточным, что не нужно было на простой понос давать три антибиотика. Доктору казалось, что это поможет, в документах все отражено с нужного ему ракурса. А вот если ты недоназначил, а у ребенка осложнение, очень легко списать все на врача.

Прививка выбивается из этого ряда зеркально. Это ведь не лечебное, а профилактическое вмешательство, соответственно, проще не назначить, отложить, подождать «идеальных» условий.

Вы готовы привести конкретные примеры таких «лишних» назначений?

Бывает, что хирурги предлагают операцию, пусть небольшую, но это не оптимальная стратегия. И я как педиатр достаточно часто, к сожалению, вынужден с хирургами спорить, хотя в нормальной системе координат такого быть не должно. Взять, к примеру, открывание головки полового члена у мальчиков. Я много раз противоречу коллегам, когда убеждаю родителей, что головка полового члена, если она не доставляет проблем, может быть закрыта вплоть до 15 лет. А урологам хочется сделать обрезание, или насильно открыть головку.

Пациентов приходится спасать не только от неоправданной активности хирургов — часто грешат, например, нефрологи. Российский педиатр Федор Катасонов тоже об этом говорил, я на этом месте интервью просто зааплодировал. Он сказал, что требовать анализ мочи ребенка до трех лет, разумеется, если нет симптомов болезни, просто в качестве скрининга, — это преступление, которое надо прекратить. Действительно, я почти не знаю случаев, когда мы профилактически сдали мочу и что-то там нашли.

«Боже, где вы раньше были, давайте скорее лечить!» — такого почти не бывает. Гораздо чаще находится какая-нибудь мелочь, случайное отклонение, вызванное дефектом сбора мочи или особенностями детского возраста, и начинается паника. Из-под закрытой крайней плоти в мочу попадает смегма, в смегме неизбежно будут лейкоциты и бактерии. Пара плюсиков, и все, кошмар: «Ему три месяца, а у него в моче бактерии и лейкоциты!»

Норма лейкоцитов до 10–15, у него 20–30 в поле зрения. Чтобы было понятно: при пиелонефрите их будет 50–300 или даже «сплошь в поле зрения». И как это оценивать? Уже не норма, но еще не патология. В таком случае нужно иметь не только знания, но и определенную смелость, чтобы не назначить антибиотик, объяснить, что такое бессимптомная бактериурия или стерильная пиурия, вести семью на одной выжидательной тактике, то есть взять на себя ответственность.

Ох уж эти пресловутые антибиотики…

Я часто повторяю родителям, что у плохого врача есть три смертных греха: глупость, трусость и неумение общаться. Трусость — это как раз про ситуации 50/50, когда можно рискнуть и немного подождать, а можно дать антибиотик на третий день лихорадки, и все, незачем думать. Это классический, уже в зубах навязший пример, но даже умному врачу проще назначить антибиотик, чем не назначить.

Ну да, он будет назначен зря, ну да, возможно, у ребенка разовьется полирезистентность и однажды, когда у него случится сепсис, мы не сможем его вылечить, потому что все детство он получал эти несчастные антибиотики. Ну да, при частом применении антибиотиков в раннем детстве немного повышается риск аутизма, в исследованиях выявляются эти неочевидные связи. Но это все «может быть», и «однажды», и, скорее всего, не в моих руках, и поди свяжи это потом с моим назначением.

Не хочу ловить вас на слове, но пройти мимо не могу: «при частом применении антибиотиков в раннем детстве немного повышается риск аутизма».

Мне попадались единичные исследования на эту тему. Важно понимать, что существует разница между корреляцией и каузацией, причинно-следственной связью. Это совершенно разные вещи. Как только что-то сработало на мышах, сразу начинается: «Ученые нашли лекарство от рака!» Нет! Корреляция не равна каузации — это известная максима, которую ученые повторяют, как мантру.

Так же и здесь, есть некоторая корреляция между частым применением антибиотиков и возрастанием риска аутизма.

До года-полутора ребенок развивался более или менее нормально, ну, чуть позже заговорил, чуть позже сел, а может, наоборот, рано сел. И вдруг случается откат! Малыш, который уже произносил 20 слов, научился ходить и прыгать, вдруг садится, раскачивается, смотрит в одну точку и перестает говорить.

Такой откат очень страшен для родителя, особенно если он с чем-нибудь совпал. Стандартный пример — вакцинация: сделали прививку — у ребенка откат, поди теперь докажи, что не от прививки. Поэтому аутизм — «мутная вода», очень подходящая для конспирологических теорий.

Пока мы пытаемся цепляться за единичные исследования, которые что-то подтвердили. Возможно, когда-нибудь пазл сложится. Так и развивается наука. Но сегодня официальный ответ — нет, мы не знаем, почему возникает аутизм.

Что говорит современная педиатрия о формировании детского иммунитета с помощью закаливания?

Очень хочется разорвать связку между «давайте закаливать» и «чтобы он не болел в саду». Это так не работает. Я спокойно отношусь к закаливанию, если оно не причиняет ребенку серьезного дискомфорта. Точнее, не готов сказать ни за, ни против.

Обычно я не учу семьи жить, не вмешиваюсь, пока действия родителей не начинают вредить либо явно расходиться с научным знанием. Если маме или папе нравится закаливание, если они раз в неделю после бани вместе с малышом валяются в снегу или обтираются по утрам мокрым ледяным полотенцем, окей. Но я не готов сказать, что благодаря этому ребенок будет меньше болеть в саду.

Да, у нас слишком комфортные условия жизни, мы слишком подогреваем себя зимой и охлаждаем летом, мы стали тепличными созданиями и, едва промочив ноги, можем сильно заболеть. Это тоже, наверное, не очень хорошо. Поэтому если у кого-то есть мотивация и терпение, если методы, которые выбирают родители, не мучительны для ребенка, пожалуйста, я буду скорее за. Но первым поднимать тему не стану: она не очень перспективна и мне как педиатру неинтересна.

Довольно резкая и неожиданная реакция на такую, казалось бы, мирную тему. Почему?

Потому что малый эвиденс, мало доказательств. В педиатрии слишком много вещей, у которых малый эвиденс, и я стараюсь в эти области не лезть. Я могу твердо доказать пользу вакцинации, в моем распоряжении масса опубликованных исследований.

Понимаете, это как с машиной. Есть ремни безопасности, есть подушки и есть грамотное вождение — факторы, которые определяют безопасность дорожного движения первостепенным образом. А есть вопросы второстепенные: «Нормально, если ребенок играет с планшетом, пока мы едем, или лучше, чтобы он смотрел в окно?», «А в каком случае его больше укачает?». Не вижу необходимости влезать в это, пока родители не спросят, а когда спросят, скажу очевидное, типа попробуйте и так, и так.

Может быть, это выглядит пассивным, но я очень боюсь пересечь черту, отделяющую советника от оракула, и вовсе не по каждому вопросу имею какую-то позицию. Я максимально демократичный и приспосабливающийся к традициям и взглядам семьи врач.

Ровно так я отношусь и к закаливанию. Нет больших доказательств, что оно помогает, как нет и доказательств его вреда. Разумеется, если не делать, как мой папа когда-то: ставил меня в ванну и выливал сверху ведро ледяной воды. Это одно из самых ранних воспоминаний моего детства, настоящая пытка. К счастью, мама воспротивилась, и дня через три закаливание прекратилось.

Мы не можем обойти тему коронавируса. Каков ваш прогноз относительно детской ковид-вакцинации в России?

Мы неизбежно придем к вакцинации подростков, и я это приветствую. Опять напрашивается сравнение с машиной. Мне кажется, базовая вакцинация как хороший автомобиль: полная комплектация, если вы можете себе ее позволить, лучше частичной. Да, не исключено, что полный привод вам не пригодится, но чем он мешает? Пусть будет.

Вакцины я бы тоже вводил все, в полном объеме. А уж в разгар пандемии отказываться от вакцины, которая может пандемию остановить, — для меня это полностью иррационально.

Предвижу шквал возражений противников вакцинации «от полного привода не бывает аллергических реакций и прочей побочки».

Я готов к возражениям. С комплектацией ведь тоже не все однозначно. Тот же ремень безопасности может помешать выбраться из машины, когда она загорелась. И что, надо дважды подумать, пристегиваться или нет? Нелепо даже обсуждать, правда?

Длинный перечень побочных реакций в инструкции к любому лекарству — дополнительное свидетельство безопасности, доказательство того, что оно изучено и перепроверено. Если подойти строго статистически, отбросив эмоции, будет ясно: вакцинация настолько безопасна, насколько это вообще возможно для эффективного лекарственного препарата.

Противники вакцинации чаще всего опираются на иррациональные аргументы. Я в таких случаях очень люблю вспоминать дилемму вагонетки, когда надо решить, можно ли пожертвовать жизнью одного человека, чтобы спасти пятерых.

Дилемма состоит в выборе перевести стрелку самому, тогда погибнет один, или дать вагонетке продолжить путь, и погибнут пятеро, но зато мы не вмешивались, «оно само». Часто вижу это на приеме, прямо ловлю на этом родителей. Некоторым проще, если ребенок заболеет коклюшем, потому что это будет не по их вине. А вот если они сделают прививку и что-то пойдет не так, то «я себе не прощу». Говорю: «Подождите, если он заболеет без прививки, вам будет спокойнее?» — «Ну-у-у…» И я вижу: да, спокойнее, потому что это будет не их, не родительское решение.

Перенос ответственности?

Именно так. Ну, и другие иррациональные доводы. Многие боятся летать самолетом, хотя погибнуть на дороге несравнимо вероятнее. При этом смерть в ДТП не считается чем-то из ряда вон выходящим. «Сегодня на дорогах страны погибло 30 человек». Подумаешь! Для нас это не новость. А теперь представьте, что было бы, если бы в один день от вакцинации скончалось 30 человек! Такого не происходит, но от прививок отказываются, хотя никто не призывает отказываться от автомобилей. Редкие осложнения от вакцины, как и падение самолетов, просто «жареная» новость. Отсюда такой информационный перекос.

Что вы рекомендуете молодым родителям для избавления от иррациональных страхов? Насколько вы сами тревожный родитель?

Не назвал бы себя тревожным, скорее, я чрезмерно расслабленный родитель.

Вам можно. Вы же, в отличие от нас, можете поставить диагноз и вылечить, не отходя от кроватки.

Не соглашусь. Мой младший ребенок заболел аутизмом, и я не могу его вылечить. Не смог этого предотвратить, не смог даже выявить вовремя. Моя старшая дочь заболела двусторонней пневмонией, попала в реанимационное отделение, перенесла несколько бронхоскопий, чуть не умерла, и чем я особо помог? Вовремя сдал в реанимацию, вот и все, что было в моих силах. Ну да, перевез на реанимобиле в Москву. Мы живем в Иванове, и возможности местной реанимации в ее случае были слабы.

Не могу сказать, что медицинское знание принципиально снижает уровень тревожности. Это меч обоюдоострый, который на первых порах скорее стимулирует тревогу; такой «синдром третьего курса», когда начинаешь бояться всего, о чем читаешь. Но только поначалу. Когда ты в принципе примешь нестабильность жизни, станет легче.

Отвечая на вопрос о способе избавления от иррациональных страхов, я бы сказал одно: психогигиена, собственное психическое здоровье. Не хочу, чтобы это прозвучало как стигма, поэтому буду крайне осторожен в формулировках. Как правило, тот, кто чрезмерно, до бессонницы тревожится за детей, тревожен изначально. Ребенок просто благовидный повод.

И… разбираться надо с собой?

Конечно. Существуют обсессивно-компульсивное расстройство, депрессии, множество других заболеваний и состояний, повышающих внутренний уровень тревоги. Все это может соматизироваться в социально приемлемый канал «я же мать, я волнуюсь за ребенка», и тебя будут оправдывать. Своего рода индульгенция на иррациональность: ты же родитель, тебе можно.

Это попахивает сексизмом: «Женщина, что с нее возьмешь…» или наоборот: «Что ты как истеричка? Ты ведь мужик, возьми себя в руки». Любой может вести себя как истеричка, начнем с этого. Любой может действовать неадекватно ситуации, иррационально, просто в остальных случаях это станет заметно раньше, а в случае родительской тревоги долго будет считаться почти нормой. Поэтому надо вовремя обращаться к психиатру или психотерапевту. Тревожность нарастает с уровнем взросления. Лично мне было намного проще жить, пока я был моложе.

Как это связано с родительскими тревогами?

Родительство — один из мощнейших тренажеров осознания несправедливости жизни, ее непредсказуемости. Многие люди, не имеющие детей, долго пребывают в пузыре ложного ощущения полного контроля над собственной жизнью. Став же родителем, ты моментально понимаешь, как мало от тебя зависит, насколько многое может случиться просто само по себе.

Окей, какие-то риски можно снизить. Грех не пытаться предотвращать, к примеру, бытовой травматизм. Но риск психического расстройства у твоего ребенка — поди снизь его.

Прямое следствие этого — иррациональная, рефлексивная, совершенно нелогичная, но очень четко связанная с родительством реакция: чувство вины. Как только с ребенком что-то пошло не так, оно немедленно возникает. Вроде раньше я контролировал все, а тут такое случилось. Стало быть, недоконтролировал.

И все-таки назовите, пожалуйста, вещи, которые не нужно делать, если хочешь своему ребенку лучшей и более здоровой жизни.

Не хочется отталкиваться от «не», хотя в моих любимых заповедях Януша Корчака таких «не» хватает: «Не жди, что ребенок будет таким, как ты, или таким, как ты хочешь», «Не вымещай на ребенке свои обиды».

Эти заповеди актуальны до сих пор, но сегодня я бы, наверное, сформулировал главное так: перестаньте чрезмерно опекать, перестаньте все контролировать. Берегитесь перфекционизма, он неизбежно приведет к чувству вины и самобичеванию. Да, есть то, что мы все должны дать своим детям: не игнорировать, заботиться, показывать, как они нам важны, оберегать от многих опасностей и зла этого мира — базовый минимум…

…но хочется же дать максимум. Или не нужно к этому стремиться?

Нужно. Но не думаю, что это должно становиться самоцелью. Я не знаю, где золотая середина, но мне кажется, что, если забросить другие интересы, чтобы посвятить себя родительству с перфекционизмом и максимализмом, будешь обречен на чрезмерную пожизненную тревогу и синдром пустого гнезда, когда дети вырастут.

Но опять же имею ли я право рекомендовать такую позицию? Кто-то только в родительстве и ощущает полноту жизни. Знаю женщину, которая родила шестерых, и, с ее собственных слов, с каждым новым ребенком получает все больше удовольствия. Имею ли я право обесценивать ее выбор? Нет, конечно.

Но, на мой взгляд, жизнь ребенка не важнее, чем твоя. Ты не функция, ты человек, который проживает собственную жизнь, и родительство только одна из ее частей. При этом я очень боюсь учить жить, особенно сейчас, когда у меня появилась большая аудитория в блоге и для многих мое мнение выглядит авторитетным. Предпочитаю обсуждать медицинские вопросы, по которым можно найти evidence. Что касается ответов о «правильном» родительстве, здесь, повторюсь, исключительно моя позиция. До таких вещей каждый дозревает сам и по-своему.