Врач и заммэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников комментирует «дело Мисюриной»
Дело гематолога Елены Мисюриной на минувшей неделе было едва ли не самой обсуждаемой в сетях, на форумах и СМИ новостью. Заговорили даже о том, что этот сюжет может стать неким прологом к современной версии печально известного «дела врачей». Аналогии страшные. Что происходит на самом деле?
С одной стороны, пациент, умерший летом 2013 года, расследование СК в отношении врача, на которого заявили родственники, разогретая разговорами о врачебной безнаказанности «пациентская общественность» и приговор суда, мотивировочную часть которого пока никто не видел. С другой — солидарность и возмущение врачей, которые отмечают очевидные (с точки зрения профессионалов) прорехи в следствии и судебном разбирательстве. Медики убеждены в том, что «охота на ведьм» в здравоохранении не вылечит, а только усугубит проблемы в социально значимой отрасли.
Известно: после процедуры, которую провела доктор Мисюрина, пациент уехал от нее на своей машине. Но тем же вечером с болями в животе (у него был целый букет заболеваний) поступил в частную клинику, где его прооперировали (острый аппендицит). Через два дня от внутреннего кровотечения больной скончался. Но претензии у правоохранителей возникли не к конечному звену трагически оборвавшейся медицинской цепочки, а к начальному — доктору Мисюриной.
Сначала СК обвинил Мисюрину по статье 109 УК «Причинение смерти по неосторожности». Когда истек срок давности по этой статье, переквалифицировали на более тяжкую — часть 2 статьи 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека». Однако и экспертная оценка СК, и документы, с которыми работало следствие, и судебное решение, принятое на их основе, вызывают множество вопросов у профессионального медицинского сообщества. На нарушения обратила внимание и прокуратура: ведомство попросило отменить судебное решение (два года лишения свободы) и вернуть уголовное дело прокурору.
Особый резонанс «дело Мисюриной» получило не только после вынесенного неожиданно жесткого приговора, но и попавшей в публичное поле информации о том, что идет разработка новой статьи, которой СК собирается дополнить Уголовный кодекс,— «Об ответственности медработников за врачебные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи». СК мотивирует необходимость такой новации цифрами: в 2017 году в СК России поступило 6050 сообщений о таких преступлениях, по результатам их рассмотрения возбуждено 1791 уголовное дело (из «Заявления СК России в связи с расследованием уголовных дел в отношении медицинских работников» от 30 января 2018 года).
Кто в это коллизии прав: СК и суд или встревоженные допущенной несправедливостью врачи? Как относиться к правоохранительным инициативам в медицине, допустима ли вообще самодеятельность в этой чувствительной сфере? Чем всем нам грозит «дело Мисюриной»? Об этом «Огонек» расспрашивал Леонида Печатникова, врача и заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития.
— Инцидент с Еленой Мисюриной произошел летом 2013 года. Запрос из Следственного комитета поступил в феврале 2014-го, уголовное дело возбуждено в январе 2015-го, в январе 2016-го переквалифицировано со 109-й на 238-ю статью. Почему медицинское сообщество взорвалось только сейчас, после вынесения приговора?
— Потому что медики, исключая, видимо, ближайших коллег Елены, просто не знали об уголовном преследовании. А сама она ни к кому не обращалась. Я с ней не знаком, но мне думается, она была настолько убеждена в абсурдности предъявляемых ей обвинений, что даже не пыталась прибегнуть к помощи профессионального сообщества.
— Возможен ли в принципе разговор о врачебных ошибках — реальных или мнимых — в уголовном контексте? Если нет — почему? Если да — какими должны быть квалификация и механизмы контроля тех, кто выносит такие решения?
— В своей врачебной практике я не раз сталкивался со случаями ятрогении (болезнь, спровоцированная врачом.— «О»). Можно ли иногда безграмотность врача оценивать по статьям Уголовного кодекса? Для меня это непростой вопрос. Если Уголовный кодекс всегда предусматривает умысел, то о преследовании врачей не может быть и речи, врач, который наносит умышленный вред больному, уже не врач. Судить его надо еще строже, чем человека, не обладающего, так сказать, «доступом к телу». Но представить себе такое в медицинской профессии значит заведомо сделать какие-то безумные исключения, принять за врачей людей невменяемых, фанатиков, преступников. Другое дело — ятрогения. Здесь речь идет о врачебных ошибках, которые могут привести к серьезным последствиям, в том числе к смерти пациентов. Оставлять это безнаказанным, безусловно, нельзя. Для этого есть штрафы, отлучение от профессии, лишение диплома. Это актуально, если речь идет о неумышленных действиях, связанных, к примеру, с профессиональной безграмотностью.
— Но есть непредумышленные действия, приведшие к тяжким последствиям.
— Да, и это уже уголовная статья. Хотя в случае с Мисюриной проблема, на мой взгляд, вообще не в том, по какой статье ее судить. Из материалов истории болезни пациента мне представляется, что Елена Мисюрина — специалист, который выполнил не одну тысячу процедур трепанобиопсии — вообще не допустила никакой ошибки. Почему мне это обвинение кажется абсурдным, кстати, независимо от того, сколько таких манипуляций она провела? В конце концов можно провести и десять тысяч, а на следующей ошибиться. Мисюрину обвиняют в том, что она, грубо говоря, проткнула крестец. Скажу две важные вещи. Первое — в этом случае пациент должен был прямо у нее под руками испытать болевой шок и потерять сознание. В крестце находится так называемый конский хвост — продолжение спинного мозга. И его поражение должно было бы привести к нижней параплегии — у человека отнялись бы ноги. Трудно представить, что после этого он сел в машину и поехал на работу. Второе, и гораздо более важное с формальной точки зрения. В истории болезни есть результат самой трепанобиопсии — анализ, выполненный сразу после процедуры независимыми врачами, которые понятия не имели ни о смерти пациента, ни о дальнейших событиях. Этот анализ — абсолютно четкое гистологическое, морфологическое подтверждение того, что игла вошла в кортикальный слой кости, затем в субкортикальный и дальше — в костный мозг. То, что кость была проткнута насквозь, понять по результатам этих исследований совершенно невозможно — в этом случае был бы пройден еще один субкортикальный и еще один кортикальный слой. Вы же понимаете, что у сквозного прокола есть два отверстия — вход и выход. Дополнительно Мисюрину обвиняют еще и в том, что она проткнула пациенту сосуд. В самом анализе никаких элементов крови не описано, описаны только элементы костного мозга. Но невозможно проткнуть сосуд, не оставив следов крови!
— Почему же суд не принял во внимание такие веские, понятные даже далеким от медицины людям аргументы?
— Хочу подчеркнуть очень важный момент. Я призываю медицинское сообщество меньше всего винить в этой ситуации следователей и судей. Даже если допустить, что они почему-либо ангажированы, их решение было бы невозможным без участия медицинских экспертов. Поэтому не будем пенять только на зеркало. Не должно быть охоты на ведьм ни в том, ни в другом направлении. Надо внимательно проанализировать, почему наши коллеги-эксперты дали суду именно такие заключения. Выбор эксперта — вопрос к судье и его должны задавать не мы, а вышестоящий суд. Но основа для обвинительного заключения — неважно, по какой статье — строилась на основании экспертизы наших коллег, и мы не можем пройти мимо этого факта. Все эксперты ссылались только на заключение патологоанатома, на его слова, записанные в его же протоколе. При этом он провел патологоанатомическое исследование, не имея ни лицензии медицинского учреждения, ни подписи главного врача. Никто, включая самого патологоанатома, не нашел места повреждения сосуда. Если бы повреждение нашлось, этот участок сосуда был бы вырезан и исследован под микроскопом — такова практика. Но ничего подобного в деле нет. И, наконец, еще одно серьезное нарушение закона, на которое суд почему-то не обратил внимания: как только во время вскрытия появляется подозрение, что смерть больного связана с медицинскими действиями, патологоанатом обязан вскрытие прекратить и немедленно передать тело на судебно-медицинскую экспертизу. Но этого тоже сделано не было. Мне думается, корень всей проблемы — именно в том, какими нарушениями сопровождалось вскрытие. Кстати, я слышал, что патологоанатом после этого случая не только ушел из профессии, но даже поменял фамилию. Не имею доказательств того, что события связаны, но не думать об этом сложно, ведь все уголовное дело построено именно на протоколе его допроса. Хотя лично для меня анализ пункции, о котором я говорил выше, гораздо более значим, чем этот протокол.
— Сейчас обсуждаются предложения по изменению Уголовного кодекса в части введения специальной нормы, предусматривающей ответственность за ятрогенные преступления. То есть появится специальная статья «только для врачей».
— Я бы не стал это комментировать. Пока это не более чем предложение Следственного комитета, который хочет согласовать его с Минздравом. Такие инициативы всегда вопрос дискуссии. Врач по неосторожности может совершить ошибку, которая приведет в том числе и к летальному исходу — это описывается в статье 109, которая поначалу инкриминировалась Мисюриной. Но если появится новая статья, в которой обозначен злой умысел врача, преднамеренное нанесение ущерба пациенту,— это будет полное безумие.
— Тем временем в Следственном комитете создано собственное подразделение судмедэкспертизы.
— Эта идея давно витала в воздухе, и, на мой взгляд, в ней есть не только отрицательная сторона. Судмедэксперт — не просто патологоанатом, он должен быть знаком с уголовным правом, с процессуальными нормами. Более того, он должен быть независимым, в том числе и от медицинского сообщества, ведь ему предстоит давать объективную оценку действиям членов этого сообщества.
— А от Следственного комитета он не должен быть независимым?
— Ну почему мы думаем, что любой следователь настроен обязательно посадить человека в тюрьму? Это так же абсурдно, как и заведомое обвинение врача в умышленном причинении вреда больному. Следствие должно работать на выяснение истины, и, мне кажется, у нас с вами нет права огульно считать, что все следователи, прокуроры и судьи стремятся только к тому, чтобы заполнить тюрьмы до отказа.
— То есть вы не видите в этом опасной тенденции?
— Я вижу опасную тенденцию в том, что случай Мисюриной — не единичный. Помните историю с трансплантологами? Много лет назад врачей обвинили в том, что органы для трансплантации были взяты у еще не умершего человека. В результате врачей оправдали, но после этого идти на пересадку органов медики панически боялись, и с точки зрения развития трансплантологии мы были отброшены минимум на десять лет назад. Конечно, мне, человеку с сорокалетним стажем в медицине, страшно представить, что на врача будут заведомо смотреть как на вредителя,— мы это уже проходили. Но я надеюсь, что у всех, включая Минздрав и законодателей, хватит здравого смысла не ставить под угрозу саму суть врачевания. Если врач будет бояться сделать укол, это очень скоро приведет к исчезновению нашей профессии.
— Вы причастны к созданию одной из самых крупных и успешных отечественных коммерческих клиник. Оба инцидента, связанных с Еленой Мисюриной — и инвазивная процедура, и смерть пациента,— произошли именно в коммерческих клиниках. Что означает эта ситуация для коммерческой медицины?
— Такой случай мог бы произойти и в обычной бюджетной больнице. Разница в одном — к коммерческим клиникам могут предъявить серьезные финансовые претензии, поэтому кроме репутационных рисков для них возникает абсолютно очевидный риск материальный. А для бюджетных учреждений схема взыскания компенсаций пока не разработана, хотя практически во всем мире она действует.
— Почему в «Медси» не оказалось врачей, которые могли бы справиться с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фактически приведшим к смерти пациента?
— Не знаю. ДВС-синдром — очень тяжелое, я бы сказал, страшное осложнение. И одним из главных специалистов в этой области является академик Воробьев…
— …экспертное заключение которого по делу Мисюриной, как мы знаем, не было принято во внимание судом.
— Да. Хотя это человек, прославивший отечественную гематологию, врач с мировым именем — во всем мире используют именно его классификацию кроветворения. Кстати, бывший министр здравоохранения. Если бы я был судьей, экспертиза Воробьева перекрыла бы для меня мнение всех экспертов, вместе взятых. Говорю сейчас абсолютно субъективно, исходя из знаний о значимости его фигуры в медицинском мире. Это человек чрезвычайно объективный, исключительно строгий к врачебным ошибкам. Вряд ли он дал бы заключение, если бы был внутренне убежден, что Мисюрина ошиблась. Из корпоративной солидарности мог не сказать ни «да», ни «нет», сослаться на плохое самочувствие, но он приехал в суд на инвалидном кресле, чтобы высказать свое мнение, и как его можно было не учесть, не представляю… Ну, это вопрос, повисающий в воздухе.
— Что планирует сделать городская власть, чтобы предотвратить волну беспокойства, чтобы не сказать, страха в медицинском сообществе?
— Мне кажется, Сергей Собянин ответил на этот вопрос, написав в своем Twitter о крайней озабоченности этим делом. Мэр просит разобраться в ситуации, чтобы дать ответы на вопросы и врачей, и пациентов. Ни я, ни мэр лично не знаем Елену Мисюрину и не можем позволить себе заранее встать на ту или иную сторону. Расследование Следственного комитета называется предварительным, а окончательным является следствие судебное. И мы просим суд более высокой инстанции провести это судебное расследование максимально объективно и корректно.
— А что вы хотите сказать медикам не как представитель администрации, а как врач, их коллега?
— Как врач я очень горд за своих коллег, за их профессиональную солидарность. Но есть пациентское сообщество, которое иногда по понятным эмоциональным причинам жаждет крови: люди часто считают, что их близких погубили медики. Если будет доказано, что Мисюрина осуждена справедливо, нам всем придется с этим согласиться. Но если повторное расследование подтвердит, что врач невиновен, пациенты получат еще одно доказательство того, что врач работает только с одной целью — спасать их жизнь.
