Один день Дмитрия Юрьевича

Дмитрий Пушкарь — главный уролог России и просто феноменальный врач. Разговор о том, как и кем делается лучшее в современной российской медицине, без репортажа невозможен.

Дмитрий Юрьевич Пушкарь заезжает за мной в семь утра — с этой минуты мы не расстаемся в течение долгих 12 часов. Говорим, говорим — в машине, в лифте, на бегу по бесконечным больничным коридорам. К вечеру я перестаю понимать, как можно вообще говорить о чем-то, кроме урологии и состояния российской медицины.

7:00-7:15, от Тверской до Нижней Масловки

«Чем отличается главный уролог России от просто уролога? По большому счету, ничем. Перенимать зарубежный опыт может каждый — было бы знание языка и желание. Только ни того, ни другого, к сожалению, у большинства российских врачей нет. Трагедия нашего здравоохранения сегодня в том, что в медицину приходят люди малообразованные — и профессионально, и в целом. Ну как в 16 лет можно выбрать профессию? Это же бред! Вот спроси меня как специалиста: чем улучшить медицинское образование? И я скажу: будущим врачам нужно сначала идти в колледж. В двухгодичный языковой и общеобразовательный колледж. Мы четыре года назад опросили 500 или 600 выпускников медвузов — из них английский знали четыре человека. О каком перенимании зарубежного опыта мы вообще говорим?»

7:30-7:40, заправка на Башиловской, кофе с булочкой

«Знаешь, я чертовски рад, что ты согласилась провести день в клинике. Хочу избежать misconception в нашем интервью, понимаешь? Не дома, не в ресторане, чтобы не думала, что я живу так же, как ты. У тебя это будет один день, у меня — один из сотен. Только из таких дней приходит клинический опыт, о котором так много говорят. Ты увидишь, как немыслима медицина без новейших технологий».

7:45, двор больницы N 50

Въезжаем, останавливаемся возле пешехода: «Саша, почему ногами, золотой мой?» — «Так пробки, Дмитрий Юрьевич, мне быстрее на метро». «Это Берников, доцент кафедры, наша сила и разум. Приехал рано — у него сложный пациент».

Сидим в машине. «Скажу тебе важную вещь. Развитие обычного человека коренным образом отличается от развития хирурга. Ты не хочешь оперироваться у врача, которому 30 лет. Но не хочешь и у того, которому 70. То есть активный возраст хирурга — с 40 до 60. Всего 20 лет! У актера дольше, у повара, у журналиста… Значит, идя в хирурги, молодой человек должен понимать, что станет специалистом в 40 и перестанет им быть в 60! Кто на это пойдет? Сегодня в России в медицину идут в основном те, кто не может преуспеть в другом месте. И это национальная катастрофа. Я еще вырос в среде недобитых интеллигентов, врачей, случайно уцелевших после коммунистической мясорубки. Но теперь их просто нет! Тебе говорят — найди специалиста, а его нет: умер и заменить его некем! Я с ужасом взираю на нашу смену, я не понимаю, зачем им этот диплом… А потом еще они хотят защищать диссертации. Звание кандидата наук — не просто фикция, а гигантский — даже не представляешь себе, какого калибра — мыльный пузырь! Дикость, дикость. Ну хорошо, это академическая медицина, а что до практической… Ты понимаешь, что скорая помощь есть только в России? Вот в этом нашем понимании лечения на дому. Надо! Везти! В больницу! Не тогда, когда авария, когда оторвало руку — да, там нужна скорая помощь. Но нельзя лечить человека дома! Может ходить — пусть идет к врачу, не может — надо класть в больницу. Но ждать от скорой помощи диагноза — абсолютно порочная практика. Ну не может врач — даже имея 30 лет опыта — отличить без анализов пневмонию от кишечной инфекции, не может! Почему вообще развивается мировая медицина? Потому что люди требуют здоровья. Российские пациенты тоже его хотят, но не требуют того качества медицины, которого ждут люди на Западе. Нормальное здравоохранение предусматривает полное восстановление пациента. «Мы вас подлечим»,— вот самое ужасное! Не вылечим, а подлечим, понимаешь?.. Но сегодня ты увидишь врачей у меня в отделении — это лучшие, лучшие из лучших!»

7:50-8:15, в кабинете

Пушкарь сразу утыкается в компьютер — готовит презентацию для конгресса по роботической хирургии в Англии. Входит ассистент. «Ну что там, Костюша? Он в какой палате? Мы идем».

8:15-8:45, обход

Быстрым шагом, палата за палатой. Реанимация: четыре койки, все взгляды — на него: царь, бог, спаситель… К каждому — по имени, с каждым — о главном и еще чуть-чуть о всяком: «Дочка приходила, Яков Петрович? С внуком? Ну, отлично, отлично». В коридоре вокруг нас сбиваются трое-четверо, возбужденно обсуждают: «Невероятно!», «Я глазам не поверил!», «Вышел из операционной и полмира обзвонил». Мне: «Вчера была интереснейшая ситуация: капсула простаты обычно имеет толщину стенок 2, 3, 5 миллиметров, а у этого больного — полмиллиметра! Представляешь?!»

8:45-9:15, в кабинете

С гордостью показывает на полку: «Больше 40 книг написано за 15 лет у нас на кафедре, многие переведены. Последнюю — «Функциональную урологию» — израильтяне попросили перевести…» На столе — муляж простаты: «Смотри, вот нервы, отвечающие за потенцию. Часто удается их сохранить. То есть больной к нам приходит, сама знаешь, с чем, а уходит без рака — и с эрекцией!»

Входит ассистент, приносит часть своей докторской — «Эволюция теории недержания мочи». «Положи в папочку, почитаю в самолете». «Дмитрий Юрич, еще хочу вашего благословения — там есть красивая опухоль лоханки…»

Звонит телефон: «Да, конечно, пусть приходит». Мне: «Это из департамента здравоохранения, просят проконсультировать. Мы никому не отказываем, принимаем всех, хоть от знакомых, хоть с улицы. Но есть много парамедицинских вопросов, понимаешь, да? Кто прислал, чей сын, чья теща… В других странах тоже есть, но минимально».

Один за другим заходят и выходят врачи:

«Как у тебя, Саша?» «Что, Жорочка?»

Девушка приносит терабайтный диск — материалы к лондонской презентации. «Скорее, я тебя жду, не представляешь, как жду! О, у тебя новая прическа!» На экране компьютера — видео: металлические ножички, щипцы, крючки будто бы сами по себе роются в буром, розовом, живом. Что-то оттягивают, подрезают, отщипывают. К концу дня эта картинка станет для меня привычной, а пока — так и тянет отвернуться… Еще видео: руки в хирургических перчатках, в левой — долька апельсина. Правая тоненьким крючком подцепляет апельсиновую пленочку и аккуратно отделяет, обнажая сочную цитрусовую плоть, не зацепив мякоть, не пролив ни капли сока. «Это чьи руки?» — «Мои. Видела, а? Здорово, а?! Показываю, как мы умеем отделять капсулу простаты — чтобы ни капли крови, понимаешь?!»

Заходит ассистент, смотрят снимки на световой панели. «Да, да, страшно…» — «Дать человеку дожить спокойно».— «Надо что-то решать… Ну, обсудим».

Мне: «Понимаешь, для людей — жизнь и смерть, а здесь — рутина, но нужно за опухолью видеть человека. В этом — милосердие врача. И главный результат — когда человек не инвалидизируется. У меня 95 процентов больных возвращается к нормальной жизни. Но эти пять мне не дают покоя: все мои головные боли, и сосуды, и проблемы со спиной — это вот они, 5 процентов, когда не получается сделать, как надо…»

9:15-9:40, конференция

В зале — человек 60. На экране — слайды истории болезни. Пушкарь — на стуле сбоку. Докладывают о первом больном. Дилемма: частично удалить почку или заморозить опухоль? Голос из зала: «А если это киста?» Разгорается спор. Видно врачей старой школы — осторожных, взвешивающих каждое слово, и молодых, истово верящих, что все получится. Следующий случай: сначала неагрессивно, потом заводясь, каждая из сторон отстаивает свой подход. Пушкарь: «Да, бужирование увеличивает риск травматизации. Но нужно еще раз проанализировать необходимость многоэтапной операции. Важен интерес пациента — он молодой, ему 64 года». Доктор Живов: «Всего 64! И он хочет вылечиться, а не ходить каждый месяц к урологу!» — «Понимаем, что это риск».— «Да. И мы понимаем. Но бужирование — тоже риск».

…Поднимаемся на лифте в операционный блок: «У нас другие возрастные критерии, понимаешь? Мы тут говорим «девчонка, 33 года» «молодой человек, 64 года»… А ведь в целом по стране для медицины 64 — это дедушка».

9:45, первая операция

Мне выдают зеленую хирургическую форму. Доктор Пушкарь смотрит на экран, манипулирует петлей резектоскопа внутри мочевого пузыря пациента. На экране — скоба, срезающая на своем пути лохмотья пораженной ткани. Ошметки улетают куда-то внутрь со странным, космическим звуком… Движением скобы управляют ноги Пушкаря на педалях пульта. На экране — крошечные языки пламени: прижигаются кровоточащие сосуды. «Может, это не…» — «Нет, рак». У меня перед глазами слегка мутится, становится душно. Какой стыд, думаю, боже, тут рак, а мне будут совать нашатырь… Выползаю наружу, пытаясь не привлекать внимания.

Бежим по коридору: «Без разреза убрали опухоль мочевого пузыря. Сложная ситуация, перспектива неясная».— «Плохая?» — «»Плохая»— не медицинское слово. Мы говорим «неясная». На самом деле ужасно. Ведь есть все возможности — обследоваться, делать анализы. Мы делаем скрининг, чтобы поймать это на ранней стадии. А тут все так запущено… Не поможем». «Что, умрет? И почему ты спросил, курильщик ли он».— «Это связано — рак пузыря и курение. Он умрет». Лифт, коридор, лестница, опять коридор, другая операционная.

10:15, вторая операция

Пушкарь снова за пультом, на этот раз в открытой кабинке. Как будто играет в компьютерную игру: смотрит в окуляры, обеими руками двигает джойстики, ногами в носках жмет педали. Больной на операционном столе — метрах в трех. Снова смотрю на экран: подчиняясь командам хирурга, глубоко внутри человеческого тела движутся инструменты — щипцы и пинцеты, похожие на крошечных крокодилов или длинноклювых птичек. Подрезают ткань, пробиваются сквозь плотные хлопья желтоватого внутреннего жира. В голове некстати пролетает мысль — забыть, забыть про колбасу, про жирное, жареное, вредное. Пушкарь зовет посмотреть в глазок: там, внутри, страшное 3D-кино — извилистый лабиринт плоти, пленочки, выпуклости, все шевелится, дышит, живет… Двигает джойстик — на экране металлический клювик подцепляет нервные пучки. «Видишь? Удалим простату, сохранив нервные окончания». На экране видно, как непостижимым образом один железный крокодильчик передает другому пластиковые скрепки. Зажимают сосуд, еще один… упала скрепка. Куда? Крокодильчик осторожно приподнимает лоскут живой ткани, поворачивается, будто осматривается, есть, нашел! Скрепка защелкивается там, где надо. Клювики передают друг ругу кончик шовной нити, штопают, завязывают узелки — невероятное зрелище!

Бежим по коридору. «Это и был тот самый робот da Vinci. Круто, да? А знаешь, что мы наполовину создали нашего робота? Во многом лучше da Vinci, и удобством, и эргономикой. Кто — мы? Наша кафедра, АО «Медицина» и Институт ИКТИ РАН. Но финансирование закончилось, так что российского робота нам пока не видать. Обидно».

11:45, в лаборатории

Под микроскопом ползут тончайшие квадратики — срезы живой ткани. «Это моя гордость. Лаборатория очень дорогая, поддерживается университетом, ну и друзья помогают. Пред- и постоперационная диагностика опухолей — это самое главное. Ловить рак на ранней стадии и спасать людей! Срезы — 3 микрона. 3 микрона! Обожаю. Прямо психоделическое что-то. Я, если бы мог, только этим и занимался». Лаборантка смеется: «Дмитрий Юрьевич, а ресторан французской кухни?» — «Да! Французская кухня и вот это — самое любимое».

12:00, обед — рыба, овощи, зеленый чай

«Отчасти, наша медицина не развивается или развивается не так, как мы хотим, потому что цена человеческой жизни минимальна. Это ужасно. Никто в России этого не устанавливал — так сложилось. А переломить… Кому это нужно? Больным — не ответ. Должно быть нужно обществу, только тогда что-то изменится».

Входит ассистент: «Дмитрий Юрьевич, больная в операционной. Вам что взять? Очки ваши уже там. Может, петлю надо?» — «Я сам принесу».

«В 1960-е годы медицина во всем мире была примерно одинаковая. То есть рак простаты, который сегодня прооперировали,— этому всего 10-15 лет, такого не было раньше. И это хорошо, прогресс. Что плохо? Плохо то, что здесь власть никогда не доверяла своим врачам. И сегодня не доверяет: сначала была отдельная кремлевская медицина, а теперь власть имущие едут за границу. Потому что тут нет кадров и техники. А раз они лечатся за границей, значит, никогда не будут заинтересованы в том, чтобы здесь что-то изменилось. Мы имеем поколение людей, которые считают, что сделать операцию, — это и есть результат. Российские врачи нацелены на приблизительный результат, а не на излечение… Понятно, что мне полостную операцию делать легче, чем манипулировать этими штуками на роботе. Но при роботической операции кровопотеря — 50 миллиграммов, а при полостной — 500! Другой же врач скажет — делаем полостную. Подумаешь, будет шов 20 сантиметров, зато во время операции удобно работать… Вот это я называю последствиями войны, понимаешь? Надо было подготовить врачей после войны — их же не было. Мы и подготовили. Но результат лечения — тоже как на войне: выжил — и хорошо».

Входит ассистент. «Дмитрий Юрьевич, тут пациент из Ростова. Начитался информации и приехал, хочет роботической операции».

12:30, консультация — пациент из Ростова

«Давайте по-честному. Вы должны задать мне главный вопрос: каков шанс, что опухоль вышла за пределы простаты? Отвечу: она в 9 фрагментах из 12, которые мы взяли. Шанс, что вышла, примерно 50 процентов. Виктор Ильич, вам 67. Честно: потенцию хотелось бы сохранить?» Пациент, смущенно: «Ну, если удастся…» — «Постараемся, но гарантию дать не могу. Давайте готовиться. И вот еще: ополовиньте свои порции, вес надо снизить».

12:45, третья операция; 13:15, четвертая операция

Криодеструкция опухоли почки — глубокая заморозка, уничтожение опухоли холодом. Пушкарь наблюдает. «У нас самый большой опыт в этом. Есть еще термотерапия, но мы этим не занимаемся, есть криотерапия — ее ты сейчас видела, есть брахитерапия — введение радиоактивных зерен в простату, мы тоже это делаем. Но в 90 процентах случаев к нам идут за операцией — знают, что у нас неплохо получается».

Бежим по коридору в другую операционную. «Пролапс! Вот что мы с тобой сейчас будем оперировать — пролапс! Другими словами, пластика по восстановлению нормальной анатомии таза».

14:15, пятая операция

Пациентка лет 50, свежие и стрижка, и цвет волос — явно готовилась к госпитализации. Она в сознании — обезболена только нижняя часть тела. Стою за спиной у хирурга. Промежность растянута тоненькими крючками по кругу — будто надета на пяльцы. Невозможно представить, что с нашим телом можно такое делать… Пушкарь оперирует вручную, на носу маленькие очки с толстыми выдвижными окулярами. Ловко орудует чем-то блестящим и страшным, мелкие, точные движения, как будто вышивает несложный орнамент. На маску брызжет струя крови. Хирургическая сестра Юля кидает строгий взгляд, почему-то на меня. Быстро меняет Пушкарю маску. Все заканчивается довольно быстро. Пушкарь подходит к больной: «Ну что, закончили».— «Доктор, какое же вам спасибо!»

В коридоре останавливается возле широкого подоконника — подтягивается, расправляет сведенную от операционного сиденья спину.

15:30-17:45, консультации

Юркий, подвижный, деловой мужичок. «Сема, вот смотри, если бы ты был мой родной брат, я бы тебе эту аденому удалил».— «Ну, я ночью встаю один раз. Правда, струя слабая-слабая».— «Сема, ты же молодой человек, тебе 70 лет! Было бы 80 — я бы еще подумал. Давай, настройся, и сделаем это».

Немолодой красавец с юной женой. «Простатита хронического у вас нет. Сомнительно, что он вообще существует — многие говорят, что это придумка врачей, чтобы массировать простату и брать с людей деньги. Вы витамины какие-то принимаете?» — «У меня гомеопат в Лондоне, я до фига пью разных добавок».— «Отлично. Давайте я вас посмотрю пальчиком аккуратно и отпущу. Пойдемте».

Мужчина с важным лицом, крашеная шевелюра. «Мы давно в последний раз делали цистоскопию?» — «Когда было вливание».— «Вы после этого были в Майами, да?» — «В Сан-Франциско».— «Доктор, который вам там процедуру проводит, он делает это по схеме, не понятной никому. Но раз вы начали у него — продолжайте. А аденому — удалим, если надумаете. Вадику большой привет — я его обожаю».

Богатырь лет 60, жена — напряженная блондинка с поджатыми губами. «Речь о масштабной операции — полное удаление предстательной железы. Но поскольку вы человек молодой, будем думать о сохранении половой функции. Есть вопросы?» Жена: «Вот у меня вопрос. Ведь мы совершенно случайно обнаружили данную проблему. Собрались в санаторий и соответственно нужно было сделать ПСА. То есть, если бы мы не поехали, мы бы не обнаружили. То есть ни болей, ничего же нет! То есть человек спокойно жил. А сейчас, когда все обнаружилось, покоя нет, давление у него усугубилось. То есть мой вопрос: насколько можно с этим жить? И как долго?» — «Я что-то не понял. У нас с вами диагноз — рак. А вы спрашиваете, можно ли ничего не делать? Так?» — «В общем-то, да». Вступает муж: «Я же ей объясняю, что это не насморк». Жена, явно раздражаясь: «Доктор, еще раз поясняю, мы же не знали, что у нас данная проблема».— «Значит, узнали бы, когда стало поздно». Она (недовольно вздыхает): «Ну тогда другой вопрос. Вот, извините, перед вами нет анализов… А ведь, извините, рак раку рознь…» — «Тамара Ивановна, простите, как это у меня нет анализов?! Как бы я с вами говорил без анализов? Я повторяю, мы считаем, что опухоль не вышла за пределы простаты. Но это предварительно! Окончательные данные — только после удаления. До этого вам никто не даст ответа — ни MRI, ни биопсия…» — «Понимаю».— «И этот ваш санаторий, давайте его поблагодарим». Жена — мужу: «Так, у тебя есть вопросы?»

Плачущая женщина восточного вида с тихим мужем. «Доктор, сын умер от лимфобластомы, а теперь вот у мужа такое…» — «Амина Асхатовна, вы по профессии кто? Предприниматель? Ну, прекрасно, вы же сильная женщина. А какой роскошный маникюр! Ну не плачьте, давайте готовиться к операции».

Полковник с двумя бутылками подарочного вида и большой открыткой. Читает вслух посвященные доктору стихи: встречается рифма «простата-лопата»…

Маленький подвижный спортивный тренер, потом еще человек и еще… За два с половиной часа — 10 диагнозов разной степени ужаса, 10 разговоров по имени-отчеству, с женами, с сыновьями, глаза в глаза.

17:45-18:30, с Алексеем Живовым

«А вот тебе доктор Живов. Откровил свое, без обмана. Доцент, вот-вот профессор, блестящий хирург. Мой уникальный партнер — руководит огромной структурой в Ленинграде, на минуточку, и приезжает сюда каждую неделю оперировать! С полшестого утра, б…! Тут не только я такой! Леш, поговори о медицине в стране, ну, три секунды!»

Доктор Живов: «Извините, что я жую. Если коротко: любая деятельность должна финансироваться, да? Но медицину в ее нынешнем виде финансировать бесполезно — советское наследие, все в песок. Власть декларативно хочет давать что-то за свой счет, а профинансировать не может. Государство просто должно определиться: такие-то услуги — бесплатно, а все остальное, граждане, оплачивайте сами. Только так! Да, я понимаю социальные последствия этого дела. Наш человек тут же завопит: как это, за свои деньги я буду о себе заботиться, а государство на что? А оно должно финансировать неотложную помощь, часть онкологии и сердечно-сосудистые заболевания — основные причины смерти. Ну, еще армию, пенсионеров, инвалидов. Остальное, пожалуйста, сами. Стоматологию, daily care — сами. Вы ходите к врачу сопли лечить? Так вот, либо закаляйтесь, чтобы не болеть, либо платите. Граждане и работодатели вместе должны сформировать то, что называется добровольным медицинским страхованием. Но это решение в первую очередь менеджерское, не медицинское. Все, что нельзя субсидировать, надо отдать — в частные руки, в страховые компании. Иначе все равно обман. Сегодня финансирование медицины урезают почти в два раза. Фактически она уже исподволь перекладывается на карман людей… А что касается врачей — профессия потихонечку угасает. Думаю, отчасти по экономическим причинам. Врач в больнице получает 50 тысяч, завотделением — 60. А что такое 60 тысяч в Москве, что? Ну, поесть, ну, портки купить. А квартиру, а все остальное — откуда взять? У нас что, есть кредиты для врачей? Люди не понимают, зачем им надо шесть лет учиться, потом два-три года специализироваться, потом еще 10 лет расти… Все фикция — образование фиктивное, зарплаты фиктивные… И это огромная гора проблем. Если бы мне сказали: вот карт-бланш, вот деньги — берешься решать? Не стал бы, ни за что! Для этого мало талантливого человека и группы талантливых мало. Должна быть мощная политическая воля. Я думаю, никто на это не пойдет — слишком большие деньги и власть на кону. Никто же реально не берется реформировать полицию, а там те же проблемы. И образование, и ЖКХ… Беда в том, что, с одной стороны, хочется украсть, а с другой — нужны огромные деньги, чтобы финансировать страну. И они не знают, как с этим быть. Ведь чтобы такое сделать, надо собрать экспертное сообщество, а не этих, из госструктур, куда вкачивают неограниченное бабло. И их единственный интерес — чтобы оно продолжало поступать. Можно и нас собрать, только это никому не надо, а если соберут — потом подставят. Поэтому все, что будет в ближайшие годы делаться,— это имитация… Фигня. То, что представляет собой Пушкарь,— противоестественно в этой стране. Он не потому такой вырос, что система ему помогла, нет, он все это сделал ей вопреки! Сам развился и вокруг себя создал подобие другой реальности: людей собрал, деньги какие-то нашел. Вы даже не представляете, насколько это глубокий феномен. И если кто-то хочет, чтобы у людей мозги к делу стали поворачиваться, надо показывать таких профессионалов по телевизору. А у нас что показывают? Один задушил свою жену, но она не умерла и вот сейчас зайдет в студию и все захлопают».

Пушкарь: «Ты пойми: нас, преданных делу, отучившихся долгие годы, работающих по-честному,— много. В этом — наш патриотизм. Просто прислушайтесь к нам!»

18:30-19:00, звонки и разговоры

Звонок — старый друг, готов поддержать клинику материально. Пушкарь: «Видишь, как нужен закон о меценатстве?! Пусть деньги небольшие, но они пойдут на очень важное оборудование!» Вызывает ассистента, диктует: «Возьмем куил, фибрилляр, клипы… И инсуфлятор, инсуфлятор давай купим!» Мне: «Знаешь, насколько клиники сегодня неукомплектованы? Где-то даже УЗИ нет! Потому что они не могут стандарты принять».

Набирает номер, говорит по-английски: «Сколько стоит инсуфлятор? А для меня? Отлично, увидимся на конгрессе».

Звонок: «Моча течет в живот? Я бы пунктировал это наружу под ультразвуком. Давай, дорогой, давай».

Входит секретарша: «»Джонсон и Джонсон» дают оборудование в безвозмездное пользование, кто его возьмет на баланс?»

Звонок: «»Реконструктивная урология», моя дорогая, это монография, а не руководство! Ну хорошо, давайте напишем «книга», только не «руководство»!» Мне: «400 страниц, хорошая книга! Первая такая в стране!»

Звонит куда-то: «Леночка, я посмотрел презентацию. Гениальные снимки! Не уходите, сейчас от меня принесут шампанское. Мы же можем! Мы русские люди, и мы можем!» Кладет трубку. «Вот это шампанское от военного сейчас и отдадим. Знаешь, как ей будет приятно? Ну что, уже семь вечера — ты же хотела интервью. Давай поговорим…»

Передо мной сидит усталый сутулый человек, который — это видно — хочет только спать. Как засыпают после такого дня — непонятно.

Имена пациентов изменены

Врач от бога